سرطان الثدي breast cancer

مقدمة INTRODUCTION:

مقدمة – يعتبر سرطان الثدي ، على الصعيد العالمي ، أكثر أنواع السرطانات التي يتم تشخيصها والسبب الرئيسي للوفاة من السرطان لدى النساء. في الولايات المتحدة ، يعد سرطان الثدي هو أكثر أنواع السرطان تشخيصًا وثاني أكثر أسباب الوفاة شيوعًا لدى النساء. بالإضافة إلى ذلك ، فإن سرطان الثدي هو السبب الرئيسي للوفاة بين النساء اللائي تتراوح أعمارهن بين 40 و 49 عامًا.

يتم علاج سرطان الثدي من خلال نهج متعدد التخصصات يشمل جراحة الأورام ، وعلاج الأورام بالإشعاع ، وعلاج الأورام الطبي ، والذي ارتبط بتقليل معدل وفيات سرطان الثدي.

علم الوبائيات EPIDEMIOLOGY :

علم الوبائيات – في أوائل الثمانينيات ، ارتفعت معدلات الإصابة بسرطان الثدي بشكل حاد بنسبة 3.7 في المائة سنويًا عن معدل الإصابة الأساسي. كان هذا على الأرجح نتيجة لزيادة استخدام التصوير الشعاعي للثدي. بعد الزيادة من 1994 إلى 1999 ، انخفضت معدلات الإصابة بسرطان الثدي من 1999 إلى 2007 بنسبة 1.8 بالمائة سنويًا.

تشير التقديرات إلى أنه سيتم تشخيص ما يقرب من 226،870 امرأة أمريكية بسرطان الثدي الغازي ، وتموت 39،510 امرأة من هذا المرض. في جميع أنحاء العالم في عام 2008 ، كان هناك 1،383،500 حالة جديدة تقديرية لسرطان الثدي. في جميع أنحاء العالم ، يمثل سرطان الثدي 23 في المائة من إجمالي حالات السرطان ، و 14 في المائة من وفيات السرطان ، وهو السبب الرئيسي لوفيات السرطان لدى النساء.

يتم تشخيص غالبية سرطانات الثدي في الولايات المتحدة نتيجة لدراسة فحص غير طبيعية ، على الرغم من أن المريض أو فحص الثدي السريري لفت الانتباه إلى عدد كبير أيضًا. بلغ معدل الإصابة بسرطان الثدي في الولايات المتحدة ذروته في عام 1998 وانخفض بنسبة 3.5 في المائة سنويًا من 2001 إلى 2004. كان هناك انخفاض أكبر بين النساء اللائي تتراوح أعمارهن بين 50 و 69 عامًا.

لوحظت الزيادة في الإصابة بسرطان الثدي خلال التسعينيات في الغالب في المراحل المبكرة والسرطانات الموضعية ، ونُسبت إلى زيادة الكشف عن مرض المرحلة المبكرة بسبب الفحص. ومع ذلك ، من المحتمل أيضًا أن تكون العوامل البيئية وزيادة التعرض للإستروجين مدى الحياة قد ساهمت في ارتفاع معدل الإصابة.

قد يرتبط الانخفاض الحاد في معدل الإصابة بسرطان الثدي اعتبارًا من عام 2003 ، جزئيًا ، بانخفاض العلاج الهرموني بعد انقطاع الطمث منذ نشر تقرير مبادرة صحة المرأة في عام 2002. النتائج التي تشير إلى أن الانخفاض قد استقر إلى حد ما في عام 2004 ، وأنه كان في المقام الأول في هرمون الاستروجين تدعم الأورام الإيجابية للمستقبلات لدى النساء فوق سن الخمسين دورًا في تقليل استخدام العلاج الهرموني في انخفاض معدل الإصابة بسرطان الثدي.

كانت معدلات وفيات سرطان الثدي مستقرة بشكل ملحوظ خلال النصف الأخير من القرن العشرين ، عند حوالي 30 إلى 32 لكل 100،000 ، مما يجعل سرطان الثدي في المرتبة الثانية بعد سرطان الرئة في وفيات السرطان بين النساء. ومع ذلك ، في عام 1990 ، بدأ معدل الوفيات في الانخفاض. بلغ معدل الوفيات المصححة بالعمر لعام 2007 22.84 لكل 100 ألف ، وهو أدنى مستوى منذ عام 1969 عندما بدأت الإحصائيات الوطنية وانخفض معدل الوفيات بنسبة تزيد عن 30 في المائة. كان معظم هذا الانخفاض في النساء البيض.

معدل الإصابة بسرطان الثدي أقل لدى الأمريكيين من أصل أفريقي مقارنة بالنساء البيض (114.6 مقابل 121.9 لكل 100000 في عام 2007) ولكن معدل وفيات سرطان الثدي أعلى عند السود (32.4 مقابل 22.4 لكل 100000 في عام 2007) قد تكون الزيادة في الإصابة بين البيض ناتجة عن زيادة استخدام التصوير الشعاعي للثدي والاستبدال الهرموني. قد يكون ارتفاع معدل وفيات سرطان الثدي بين النساء السود بسبب تشخيص سرطان الثدي في مرحلة لاحقة بسبب انخفاض استخدام التصوير الشعاعي للثدي. وجدت دراسة أجريت على أكثر من مليون امرأة كان لديهن صورة ماموجرام واحدة على الأقل بين عامي 1996 و 2002 أن النساء الأميركيات من أصل أفريقي كن أكثر عرضة للفحص الشعاعي للثدي غير كافٍ من النساء البيض. كان هذا التناقض أكثر وضوحا بين النساء المصابات بسرطان الثدي. كانت النساء الأميركيات من أصل أفريقي أكثر عرضة للإصابة بأورام الثدي الكبيرة والمتقدمة والعالية الجودة والعقد الليمفاوية. لم تعد الاختلافات في الحجم والمرحلة وإيجابية العقدة الليمفاوية (وإن لم تكن الدرجة) مهمة عندما تمت مقارنة النساء الأمريكيات من أصل أفريقي والنساء البيض مع نفس تاريخ الفحص.

الاختلافات في حدوث سرطان الثدي والموارد الطبية المتاحة والأولويات الصحية في مختلف السكان والمناطق الجغرافية قد تؤثر على السياسات المتعلقة بفحص السكان. في عام 2010 ، كان استخدام فحص التصوير الشعاعي للثدي في غضون عامين للنساء اللائي تتراوح أعمارهن بين 50 و 74 عامًا في الولايات المتحدة 72.4 بالمائة. كانت المعدلات أقل بالنسبة للفئات الاجتماعية الاقتصادية الأقل ولغير المؤمن عليهم.

عوامل الخطر RISK FACTORS :

عوامل الخطر – عوامل الخطر الرئيسية لسرطان الثدي لدى النساء هي العمر والاستعداد الوراثي والتعرض للإستروجين. كثافة الثدي هي أيضًا عامل خطر كبير ، خاصة عند النساء في سن 40 إلى 49 عامًا.

يمكن حساب التأثيرات المجمعة للعديد من عوامل الخطر المختلفة.

العمر / الجنس – العمر والجنس من بين أقوى عوامل الخطر لسرطان الثدي. يحدث سرطان الثدي لدى النساء أكثر 100 مرة من الرجال. في الولايات المتحدة ، هناك ما يقدر بـ207090 حالة سرطان الثدي الغازية يتم تشخيصها سنويًا بين النساء مقابل 1970 عند الرجال.

التقدم في العمر هو عامل الخطر الأساسي لسرطان الثدي لدى معظم النساء. ما يقرب من 85 في المائة من سرطانات الثدي تحدث بعد بلوغ النساء سن الخمسين. حتى في الفئات العمرية الأكبر سنًا ، يجب فحص العديد من النساء من أجل تحديد سرطان واحد.

الاستعداد الوراثي – في المتوسط ​​، يؤدي التاريخ العائلي الإيجابي لسرطان الثدي إلى زيادة خطر الإصابة بسرطان الثدي. ومع ذلك ، فإن وجود أقارب متعددين من الدرجة الأولى مصابون بسرطان الثدي قبل انقطاع الطمث يزيد خطر الإصابة بسرطان الثدي مدى الحياة بنسبة تصل إلى 50 في المائة.

التعرض للإستروجين – بصرف النظر عن العمر والجينات ، من المحتمل أن ترتبط معظم عوامل الخطر الأخرى لسرطان الثدي بزيادة التعرض للإستروجين. تتضمن عوامل الخطر للإصابة بسرطان الثدي المرتبطة بالتعرض للإستروجين خزعة الثدي التي تظهر تضخمًا غير نمطيًا ، وزيادة كثافة الثدي ، وزيادة كثافة العظام.

ارتبط العلاج بالهرمونات مع الإستروجين بالإضافة إلى البروجستين ، كما تمت دراسته في مبادرة صحة المرأة على مدى 5.2 سنوات ، بزيادة سرطان الثدي ، مقارنةً بالدواء الوهمي وزيادة معدل الوفيات بسرطان الثدي. استمر الخطر المتزايد للإصابة بسرطان الثدي والوفيات بسرطان الثدي بمتوسط ​​متابعة إجمالي يبلغ 11 عامًا. من ناحية أخرى ، أظهرت تجربة مبادرة صحة المرأة أن هرمون الاستروجين المقترن دون معارضة لدى النساء اللائي خضعن لاستئصال الرحم سابقًا ، مقارنةً بالعلاج الوهمي ، لا يزيد من الإصابة بسرطان الثدي. ومع ذلك ، فإن استخدام الإستروجين وحده أدى إلى زيادة تكرار تصوير الثدي بالأشعة السينية غير الطبيعي الذي يتطلب متابعة قصيرة المدى (9.2 بالمائة مقارنة بـ 5.5 بالمائة لمجموعة الدواء الوهمي).

أدوات التنبؤ بمخاطر الإصابة بسرطان الثدي – تم تطوير العديد من أدوات التنبؤ بمخاطر الإصابة بسرطان الثدي والتي تجمع بين عوامل الخطر الرئيسية. الغرض من النماذج هو تقسيم النساء إلى فئات مخاطر يمكن استخدامها لتحديد استراتيجيات الفحص المثلى ومؤشرات للعلاجات الوقائية الممكنة.

الأداة الأكثر استخدامًا لحساب مخاطر الإصابة بسرطان الثدي هي أداة تقييم مخاطر الإصابة بسرطان الثدي ، والتي تسمى أحيانًا نموذج جيل بعد الدكتور ميتشل جيل ، مطورها في المعهد الوطني للسرطان. الأداة التي تأخذ في الاعتبار العرق والعرق متاحة على الإنترنت على

يمكن أن تكون أدوات تقييم مخاطر السرطان مفيدة في توضيح مجموعة مخاطر المريض. ومع ذلك ، فإن دقتها في التنبؤ بما إذا كانت المرأة ستصاب بالسرطان متواضعة ، ويرجع ذلك جزئيًا إلى أنه لم يتم تحديد جميع المخاطر المهمة وجزئيًا لأن التقسيم الطبقي الدقيق يتطلب عوامل خطر قوية ومعظم عوامل الخطر لسرطان الثدي صغيرة نسبيًا.

تظل إستراتيجية دمج التنميط الجيني لتقييم مجموعات الجينات التي تساهم في خطر الإصابة بالسرطان وبالتالي تحديد معايير الفحص (العمر لبدء الفحص وتكرار الفحص ونوع الفحص) نظرية في هذا الوقت. تم العثور على العديد من مواقع الإصابة بسرطان الثدي. في حالة عزلة ، فإنها تمنح خطرًا أقل بكثير من الطفرات ، ولكن معًا يمكنهم تحديد مجموعات فرعية من النساء المعرضات لخطر متوسط ​​إلى مرتفع. مع تحديد المزيد من هذه الأليلات ، ستتحسن دقة تقديرات المخاطر.

الدراسة الشعاعية IMAGING STUDIES:

الدراسة الشعاعية – تم تطوير مجموعة متنوعة من طرق التصوير لتحديد الآفات المشتبه في إصابتها بسرطان الثدي. يظل التصوير الشعاعي للثدي هو الدعامة الأساسية للكشف عن سرطان الثدي. يشيع استخدام الموجات فوق الصوتية للمتابعة التشخيصية للشذوذ الذي يظهر في فحص التصوير الشعاعي للثدي ، لتوضيح سمات الآفة المحتملة. دور التصوير بالرنين المغناطيسي في فحص سرطان الثدي آخذ في الظهور ؛ يستهدف فحص التصوير بالرنين المغناطيسي ، بالاشتراك مع التصوير الشعاعي للثدي ، المرضى المعرضين لمخاطر عالية الاختبارات الأحدث ، مثل التصوير المقطعي ، قيد التقييم.

لا يمكن لدراسات التصوير أن تثبت تشخيص السرطان. وبدلاً من ذلك ، فإنهم يحددون المرضى الذين يعانون من نتائج غير طبيعية والذين يجب بعد ذلك إجراء مزيد من التقييم ، إما عن طريق التصوير للمتابعة أو الخزعة. يعتمد تشخيص السرطان على الحصول على عينة من الأنسجة.

التصوير الشعاعي للثدي – تتم مناقشة ميزات التصوير الشعاعي للثدي ، بما في ذلك خصائص أداء الاختبار وتفسير تقارير التصوير الشعاعي للثدي ، .

التصوير الشعاعي للثدي – يمكن لتصوير الثدي بالأفلام أن يكشف بوضوح عن سرطان الثدي في مراحله المبكرة بدون أعراض. وجدت بيانات المراقبة الأمريكية المأخوذة من أكثر من 1.5 مليون صورة شعاعية للثدي أجريت بين عامي 1996 و 2001 أنه تم إجراء خزعة الثدي في غضون عام واحد من الفحص في 1.6 في المائة من تصوير الثدي بالأشعة السينية ، وتم تشخيص سرطان الثدي في غضون عام واحد مقابل 0.53 في المائة من تصوير الثدي بالأشعة. ثمانية وسبعون في المائة من سرطانات الثدي الغازية التي تم تحديدها كانت سلبية في العقد الليمفاوية.

ومع ذلك ، فإن السؤال المهم سريريًا هو ما إذا كان الفحص باستخدام التصوير الشعاعي للثدي يقلل من وفيات سرطان الثدي. أجريت تسع تجارب معشاة ذات شواهد ، بما في ذلك أكثر من 650.000 امرأة ، وأبلغت عن بيانات الوفيات. جميع استخدامات التصوير الشعاعي للثدي مع أو بدون فحص الثدي السريري. تاريخيًا ، أظهرت نتائج جميع التجارب تأثيرًا وقائيًا يحدث بسرعة نسبيًا بين النساء في سن الخمسين وما فوق. وجد التحليل التلوي انخفاضًا كبيرًا بنسبة 34 في المائة في معدل وفيات سرطان الثدي لمدة سبع سنوات من المتابعة.

مع مرور الوقت ، وجدت الدراسات انخفاض معدل الوفيات لدى النساء اللائي تم فحصهن في الأربعينيات من العمر. استنتجت مراجعة منهجية لفحص التصوير الشعاعي للثدي بما في ذلك ثماني دراسات ذات جودة عادلة أو أفضل أنه ، مع 11 عامًا على الأقل من المتابعة ، كان الخطر النسبي المجمع لوفيات سرطان الثدي 0.85 للنساء من سن 39 إلى 49 عامًا ، 0.86 للنساء 50 إلى 59 سنة ، و 0.68 (0.54-0.87) للنساء من 60 إلى 69 سنة. خلصت تحليلات أخرى أيضًا إلى أن الفحص باستخدام التصوير الشعاعي للثدي يقلل من وفيات سرطان الثدي لدى النساء اللائي تتراوح أعمارهن بين 40 و 69 عامًا. ومع ذلك ، أثارت إحدى المراجعات القلق من أن نتائج وفيات سرطان الثدي في التجارب التي لم تقم بتقييم أعمى لسبب الوفاة قد تكون قد أنتجت نتائج متحيزة لصالح التحري.

تم إثبات أدلة قوية على اختبار تحري فعال من خلال التجارب العشوائية التي أظهرت انخفاضًا في الوفيات لجميع الأسباب ، فضلاً عن الوفيات الخاصة بالمرض. نادرًا ما يتم توثيق الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب لأن حجم العينة المطلوب لمثل هذه الدراسة كبير جدًا. ارتبط فحص سرطان الثدي بانخفاض معدل الوفيات لجميع الأسباب في تحليل أربع تجارب عشوائية في السويد. اتبعت المحاكمات الأربع 247010 امرأة بمتوسط ​​15.8 سنة. كان الخطر النسبي المصحح حسب العمر لإجمالي الوفيات 0.98.

تم النظر في فعالية الفحص في عصر العلاج الأكثر نجاحًا لسرطان الثدي. البيانات المتاحة من معظم التجارب العشوائية للتحري عن بروتوكولات العلاج المقبولة حاليًا لسرطان الثدي مثل استخدام عقار تاموكسيفين أو مثبطات أروماتاز ​​للعلاج المساعد. وبالتالي ، من غير المؤكد إلى أي مدى يعود الانخفاض بنسبة 30 في المائة في معدل وفيات سرطان الثدي منذ عام 1990 إلى الفحص ومدى تقدم العلاج. كما أنه من غير الواضح ما إذا كان يتم تكرار نتائج التجارب المعشاة ذات الشواهد الدقيقة في بيئة المجتمع.

في غياب المزيد من التجارب العشوائية الحديثة ، تم تقييم هذه الأسئلة من خلال دراسات النمذجة والملاحظة:

باستخدام سبعة نماذج إحصائية مختلفة ، تراوحت تقديرات نسبة الانخفاض الكلي في إجمالي وفيات سرطان الثدي في الولايات المتحدة التي تُعزى إلى فحص الماموجرام من 28 إلى 65 في المائة (متوسط ​​46 في المائة) ، مع مراعاة العلاج المساعد للباقي. تشير هذه النتائج إلى أن معدل وفيات سرطان الثدي في الولايات المتحدة قد انخفض بنحو 10 بالمائة بسبب الفحص ، وهو انخفاض أكثر اعتدالًا من ذلك الموجود في التجارب العشوائية.

أجرى المحققون دراسة جماعية في النرويج ، مستفيدين من مقدمة التصوير الشعاعي للثدي (بالاشتراك مع فرق إدارة سرطان الثدي متعددة التخصصات) للنساء اللواتي تتراوح أعمارهن بين 50 و 69 عامًا ويعشن في مناطق مختلفة. تمت مقارنة وفيات سرطان الثدي في أربع مجموعات:

الفحص السريري للثدي Clinical breast examination:

الفحص السريري للثدي – نظرًا لأن العديد من التجارب العشوائية تضمنت كلاً من التصوير الشعاعي للثدي والفحص السريري ، فإن مدى المساهمة المستقلة لهذه الطرق غير واضح. في هذه الدراسات ، كشف التصوير الشعاعي للثدي ما يقرب من 90 في المائة من السرطانات المكتشفة بالشاشة وفحص الثدي السريري حوالي 50 في المائة. هناك بعض التداخل ولكن ليس كليًا.

قارنت دراسة واحدة فقط آثار الفحص السريري الدقيق للثدي وحده مع التصوير الشعاعي للثدي بالإضافة إلى التصوير الشعاعي للثدي على الوفيات اللاحقة بسرطان الثدي لدى النساء في الخمسينيات من العمر. بعد 13 عامًا من المتابعة ، كانت وفيات سرطان الثدي هي نفسها في كلا المجموعتين. تم توحيد الاستخدام واستغرق 10 دقائق في المتوسط ​​، وهو يختلف كثيرًا عن الممارسة السريرية النموذجية. مراجعة للتجارب ذات الشواهد ودراسات الحالات والشواهد التي كان فيها البنك المركزي المصري على الأقل جزءًا من طريقة الفحص قدرت حساسية البنك المركزي المصري بنسبة 54 بالمائة والنوعية 94 بالمائة. وجدت دراسة لاحقة أنه بالإضافة إلى التصوير الشعاعي للثدي (مع قيام ممرضات مدربين) كان له حساسية أكبر من التصوير الشعاعي للثدي وحده ، ولكن معدل إيجابي خاطئ أعلى. من بين 10000 امرأة تم فحصهن والتصوير الشعاعي للثدي ، كان هناك 55 فحصًا إيجابيًا كاذبًا إضافيًا لكل سرطان إضافي تم اكتشافه بواسطة. خلصت مراجعة الأدبيات لعام 2009 إلى أن فعالية لم يتم إثباتها من خلال التجارب الكبيرة جيدة التصميم.

العامل الرئيسي هو جودة كل فحص: التصوير الشعاعي للثدي موحد بشكل أفضل من. تتضمن التقنية المفضلة: الوضع المناسب للمريض (لشد أنسجة الثدي على الصدر) ؛ الفحص في شرائط عمودية تبدأ من الإبط وتمتد في خط مستقيم أسفل خط منتصف الإبط حتى خط حمالة الصدر ، مع تحريك الأصابع في الوسط والاستمرار لأعلى ولأسفل بين الترقوة وخط حمالة الصدر ؛ عمل حركات دائرية باستخدام وسادات الأصابع الثلاثة الوسطى وفحص كل منطقة من الثدي بثلاثة ضغوط مختلفة ؛ فحص كل ثدي لمدة ثلاث دقائق على الأقل.

 يبدو أن الحساسية في الممارسة المجتمعية أقل بكثير من تلك المسجلة في التجارب المعشاة. وجد البرنامج الوطني للكشف المبكر عن سرطان الثدي وعنق الرحم ، الذي درس قيمة CBE في بيئة المجتمع حيث لم يتم إملاء الإرشادات الإجرائية لإجراء الفحص ، أنه لا يزال يكتشف حوالي 5 بالمائة من السرطانات التي لم تكن مرئية في التصوير الشعاعي للثدي. على الرغم من التحديد الجيد في النساء اللواتي ليس لديهن أعراض (96.2 بالمائة) ، كانت الحساسية منخفضة (36.1 بالمائة). في دراسة مجتمعية أخرى ، كانت خصوصية الفحص لدى النساء المعرضات للخطر أعلى (99.4٪) ، مما يشير إلى حساسية أقل ؛ كانت الخصوصية أقل قليلاً في النساء المعرضات لخطر متزايد (97.1 بالمائة) وللتشخيص ، بدلاً من الفحص ، الفحوصات.

تشير هذه الدراسات إلى أنه قد يحسن الاكتشاف المبكر لسرطان الثدي بشكل متواضع ، ولكن بتكلفة كبيرة محتملة (من حيث توافر الطبيب والوقت ، بالإضافة إلى متابعة النتائج الإيجابية الخاطئة) عند إجرائه كعامل مساعد في التصوير الشعاعي للثدي. وحدها قد تكون استراتيجية فحص فعالة من حيث التكلفة بشكل معقول ، ومع ذلك ، في البلدان النامية حيث التكلفة النسبية للتصوير الشعاعي للثدي يحظر فحص السكان.

الفحص الذاتي للثدي – هناك عدد قليل من التجارب العشوائية للفحص الذاتي للثدي. قامت إحدى الدراسات التي أجريت في الصين بتعيين 266064 امرأة بشكل عشوائي لمجموعة تعليمات الفحص الذاتي للثدي أو مجموعة التحكم. تلقت مجموعة التعليمات تعليمات أولية في الفحص الذاتي للثدي ، وجلسات التعزيز بعد سنة وثلاث سنوات ، والفحص الذاتي تحت الإشراف كل ستة أشهر لمدة خمس سنوات ، والتذكير المستمر. على مدى عشر سنوات ، لم يكن هناك فرق بين المجموعتين في وفيات سرطان الثدي. تم تشخيص المزيد من آفات الثدي الحميدة في مجموعة الفحص الذاتي.

كما فشلت مراجعة لثماني دراسات أخرى في إظهار فائدة الفحص الذاتي المنتظم للثدي في معدلات تشخيص سرطان الثدي أو الوفاة بسرطان الثدي أو مرحلة الورم أو حجمه. بالإضافة إلى ذلك ، وجدت العديد من الدراسات أن معدل خزعة الثدي للأمراض الحميدة كان أعلى بشكل ملحوظ بين النساء اللائي تلقين الفحص الذاتي للثدي.

تقنيات التحقيق للفحص INVESTIGATIONAL TECHNIQUES FOR SCREENING:

تقنيات التحقيق للفحص – التحقيقات النشطة ، باستخدام التقنيات البروتينية ، جارية لتحديد المؤشرات الحيوية الموثوقة في المصل لسرطان الثدي والتي يمكن استخدامها للفحص ، وكذلك لعلاج المرض والمراقبة. على الرغم من الأدلة المتزايدة على أن التغيرات اللاجينية تساهم في التسبب في الإصابة بسرطان الثدي ، فقد تمر سنوات عديدة قبل ترجمة هذه الملاحظات العلمية إلى اختبارات فحص موثوقة سريريًا ؛ لا شيء متاح حاليا للاستخدام السريري.

عمر المريض – أظهرت التجارب المعشاة أن حساسية التصوير الشعاعي للثدي وفحص الثدي السريري أعلى لدى النساء الأكبر سنًا ، مقارنة بالنساء الأصغر سنًا. تشير التقديرات إلى أن التصوير الشعاعي للثدي يكتشف حوالي 75 في المائة من سرطانات الثدي لدى النساء في الأربعينيات من العمر و 90 في المائة من سرطانات الثدي لدى النساء في الخمسينيات والستينيات من العمر. أكدت دراسة جماعية مستقبلية كبيرة شملت 329495 امرأة أنه عند التحكم في كثافة الثدي واستخدام العلاج الهرموني بعد انقطاع الطمث ، كانت حساسية ونوعية التصوير الشعاعي للثدي أعلى لدى النساء اللائي تتراوح أعمارهن بين 80 إلى 89 عامًا (83.3 و 94.4 بالمائة على التوالي) مقارنة بالنساء اللائي تتراوح أعمارهن بين 40 و 44 عامًا. سنة (68.6 و 91.4 في المائة).

تعتبر خصائص أداء التصوير الشعاعي للثدي ضعيفة بالنسبة للنساء الأصغر من 40 عامًا. في مراجعة لنتائج 73،335 فحصًا أوليًا للثدي بالأشعة السينية في النساء اللواتي تتراوح أعمارهن بين 35 و 39 عامًا ، كان معدل الاسترجاع 12.7 بالمائة والقيمة التنبؤية الإيجابية 1.3 بالمائة. ومع ذلك ، أفادت 30.1 في المائة من النساء الأمريكيات اللائي تتراوح أعمارهن بين 30 و 39 عامًا من عينة مدنية تمثيلية على المستوى الوطني عام 2005 أنهن خضعن لفحص الثدي بالأشعة السينية.

النساء في الأربعينيات من العمر – وجدت مراجعة منهجية وتحليل تلوي لثماني تجارب معشاة انخفاضًا بنسبة 15 في المائة في معدل وفيات سرطان الثدي لدى النساء اللائي تتراوح أعمارهن بين 39 و 48 عامًا اللائي تم تعيينهن عشوائيًا للفحص الشعاعي للثدي. ومع ذلك ، فإن الفوائد المطلقة للفحص ، من حيث عدد الأرواح التي يتم إنقاذها ، أقل للنساء في الأربعينيات من العمر مقارنة بالنساء الأكبر سنًا بسبب انخفاض معدل الإصابة بسرطان الثدي وحساسية التصوير الشعاعي للثدي لدى النساء الأصغر سنًا. تعتبر فوائد فحص النساء في الأربعينيات من العمر أكثر ملاءمة عند النظر إليها من منظور سنوات الحياة المحفوظة.

بالمقارنة مع النساء الأكبر سنًا ، هناك دليل على أن النساء الأصغر سنًا لديهن سرطانات أسرع نموًا والتي لن يكون الفحص الشعاعي للثدي مفيدًا لها. قد يكون الورم سريع النمو صغيرًا جدًا بحيث لا يمكن اكتشافه في فحص واحد ، ولكنه تقدم بالفعل إلى مرحلة متقدمة من خلال الفحص اللاحق.

قيمت تجربة العمر في المملكة المتحدة تأثير الوفيات لتدخل الفحص الذي تم فيه تعيين النساء بشكل عشوائي في سن 40 (العدد = 161000) ليتم دعوتهن لفحص سرطان الثدي (صورة شعاعية أولية للثدي ذات عرضين ومتابعة سنوية أحادية المشاهدة- لأعلى) ، أو لمجموعة تحكم تلقت الرعاية المعتادة. انخفض معدل وفيات سرطان الثدي في مجموعة التدخل ، ولكن ليس بشكل كبير ، بمتوسط ​​متابعة 10.7 سنوات. كان الحد من مخاطر وفيات سرطان الثدي أكبر ، على الرغم من أنه لا يزال غير ذي دلالة إحصائية ، عندما تمت مقارنة النساء اللائي حضرن بالفعل الفحص الأول بمجموعة التحكم. تضمنت التجارب السابقة لفحص النساء في الأربعينيات من العمر لسرطان الثدي نساء حتى سن 49 عامًا وقت دخول التجربة ، وبالتالي في الخمسينيات من العمر أثناء تدخل الفحص ؛ كانت تجربة العمر هي الدراسة الأولى لتقييم فعالية الفحص المقيد للنساء اللواتي لم يتجاوزن سن الخمسين.

هناك طريقة أخرى مفيدة لتفسير البيانات المتاحة حول فحص التصوير الشعاعي للثدي لدى النساء الأصغر سنًا وهي النظر إلى الأرقام اللازمة للفحص لمنع وفاة امرأة بسرطان الثدي. تختلف التقديرات المنشورة إلى حد ما وفقًا للمخاطر النسبية المحسوبة ، والمخاطر الأساسية في المجموعة الضابطة ، وطول المتابعة. من خلال تجميع البيانات من ثماني تجارب ، قدرت فرقة عمل الخدمات الوقائية الأمريكية أن 1904 امرأة تتراوح أعمارهن بين 39 و 49 عامًا (فترة موثوقة ، CrI 929 إلى 6378 امرأة) سيحتاجن إلى الفحص لمنع وفاة واحدة من سرطان الثدي بعد 11 عامًا على الأقل من الملاحظة مقارنة بـ 1339 امرأة في الخمسينيات من العمر و 377 امرأة في الستينيات من العمر.

أضافت الفعالية من حيث التكلفة لفحص التصوير الشعاعي للثدي للنساء في الأربعينيات من العمر إلى الجدل وصعوبة تحديد المبادئ التوجيهية لهذه الفئة العمرية. استخدمت إحدى الدراسات ، على سبيل المثال ، نموذج ماركوف لمقارنة متوسط ​​العمر المتوقع للنساء اللواتي يخضعن لاستراتيجيات مختلفة للكشف عن سرطان الثدي. كانت نسب فعالية التكلفة 21400 دولار في السنة من الحياة تم توفيرها للنساء في سن 50 إلى 69 سنة و 105000 دولار للنساء في الأربعينيات من العمر. وبالتالي ، فإن تكلفة فحص التصوير الشعاعي للثدي لدى النساء في الأربعينيات من العمر كانت تقريبًا خمسة أضعاف تكلفة النساء الأكبر سناً ، على الرغم من أن كلاهما يقع ضمن النطاق المقبول عمومًا لفعالية التكلفة.

تختلف المبادئ التوجيهية فيما يتعلق بالتوصيات لفحص النساء اللواتي تتراوح أعمارهن بين 40 و 49 سنة.

التاريخ العائلي لسرطان الثدي FAMILY HISTORY OF BREAST CANCER:

التاريخ العائلي لسرطان الثدي – يجب أن تتلقى النساء اللاتي لديهن استعداد وراثي معروف للإصابة بسرطان الثدي المشورة بشأن العديد من الخيارات الوقائية ، فضلاً عن الفحص المكثف لسرطان الثدي.

بالنسبة للنساء اللواتي ليس لديهن متلازمة وراثية معروفة ، ولكن لديهن تاريخ من الإصابة بسرطان الثدي لدى قريب من الدرجة الأولى ، فقد تم اقتراح إجراء فحص التصوير الشعاعي للثدي في سن مبكرة ، خاصة إذا كان أحد أفراد الأسرة مصابًا بسرطان الثدي قبل انقطاع الطمث. قارنت إحدى الدراسات أداء التصوير الشعاعي للثدي في ما يقرب من 390.000 امرأة تتراوح أعمارهن بين 30 و 69 عامًا مع وبدون تاريخ عائلي للإصابة بسرطان الثدي. تم اكتشاف المزيد من السرطانات لدى النساء اللائي كان لديهن قريب من الدرجة الأولى مصابات بسرطان الثدي مقارنة بأولئك اللائي لم يكن لديهن (عدد السرطانات التي تم العثور عليها لكل 1000 امرأة كانت 3.2 مقابل 1.6 للأعمار من 30 إلى 39 عامًا ، 4.7 مقابل 2.7 للأعمار من 40 إلى 49 عامًا ، 6.6 مقابل 4.6 للأعمار من 50 إلى 59 ، و 9.3 مقابل 6.9 للأعمار من 60 إلى 69 عامًا).

لا توجد بيانات من التجارب المعشاة ذات الشواهد حول نجاعة التصوير الشعاعي للثدي في خفض معدل الوفيات لدى النساء الأصغر سناً اللائي لديهن تاريخ عائلي للإصابة بسرطان الثدي ؛ أظهرت دراسة حالة شواهد وجود اتجاه غير إحصائي نحو حماية أكبر بين النساء في الأربعينيات من العمر المعرضات لخطر متزايد ، ولكن لا يوجد اتجاه بين النساء الأكبر سناً.

قد تؤدي طرق الفحص البديلة أو المساعدة للنساء الأصغر سنًا المعرضات لخطر الإصابة بسرطان الثدي بشكل كبير ، بما في ذلك التصوير بالرنين المغناطيسي والموجات فوق الصوتية ، إلى تحسين حساسية الفحص. أوصت جمعية السرطان الأمريكية بمزج التصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير الشعاعي للثدي لدى النساء المعرضات لخطر الإصابة بسرطان الثدي (≥20 إلى 25 في المائة من المخاطر على مدى الحياة) ، كما هو محدد في نماذج التنبؤ بالمخاطر التي تستند أساسًا إلى تاريخ العائلة.

 – على الرغم من أن التاريخ العائلي للإصابة بسرطان الثدي شائع لدى النساء المصابات بسرطان الثدي ، إلا أن 5 إلى 6 بالمائة فقط من جميع سرطانات الثدي مرتبطة بطفرات وراثية (موروثة). تشتمل غالبية هذه الجينات على جينين ، واختبار الطفرات في هذه الجينات متاح تجارياً.

تتعرض النساء اللائي ثبتت إصابتهم بالطفرات لخطر متزايد للإصابة بسرطان الثدي وسرطان المبيض. يجب إحالة هؤلاء النساء للحصول على المشورة المناسبة ، للنظر في خيارات لتقليل المخاطر والمراقبة المكثفة. بالنسبة للنساء ذوات الاستعداد الوراثي ، توصي المبادئ التوجيهية من المجموعات الرئيسية (بما في ذلك الشبكة الوطنية الشاملة للسرطان وجمعية السرطان الأمريكية) بمزيج من التصوير الشعاعي للثدي والتصوير بالرنين المغناطيسي للثدي لمراقبة سرطان الثدي لدى النساء اللاتي يحملن طفرات.

الخوارزميات التشخيصية DIAGNOSTIC ALGORITHMS:

الخوارزميات التشخيصية – هناك تباين كبير في التقييم التشخيصي للنساء المصابات بسرطان الثدي المشتبه به. تختلف أنماط الإحالة بشكل كبير ، كما هو الحال مع معدلات فحص التصوير الشعاعي للثدي. قد يختلف العمل والتقييم ، اعتمادًا على الطبيب الذي تمت رؤيته أولاً. تعد الخوارزميات التشخيصية مفيدة كإرشادات عامة ، ولكن يجب تكييفها لتشمل تفضيلات المريض.

تشوهات تصوير الثدي الشعاعية – يصف الشكل نهجًا خوارزميًا لتقييم شذوذ تصوير الثدي ، والذي يدمج فئات التقييم.

النساء ذوات الكتل الملموسة – خوارزميات التقييم السريري والتصويري للكتل الملموسة مقسمة إلى طبقات حسب عمر المرأة. حتى في وضع الكتل الملموسة ، قد يؤدي توجيه الصور إلى تحسين دقة التشخيص. يجب أخذ خزعة من الكتلة المشبوهة سريريًا بغض النظر عن نتائج التصوير ، حيث يمكن أن تكون نسبة 10 إلى 15 في المائة من هذه الآفات غامضة من الناحية الشعاعية.

النساء الأصغر سنًا – يختلف النهج التشخيصي لتقييم الجماهير الملموسة عند النساء الأصغر سنًا بين الخبراء.

النهج الذي تدافع عنه الشبكة الوطنية الشاملة للسرطان هو الثدي الأول في الولايات المتحدة. إذا كان الفحص غير محدد أو مشبوه ، فغالبًا ما يتم إجراء التصوير الشعاعي للثدي ، على الرغم من أن فائدته في النساء الشابات اللائي لديهن كتل أو عقيدية في الثدي محدودة وربما يكون هناك ما يبرر أخذ الخزعة حتى لو كانت صورة الثدي بالأشعة السينية سلبية. إذا كان لا يمكن تصور الكتلة من قبل الولايات المتحدة ، يمكن النظر في التصوير الشعاعي للثدي ، أو بدلاً من ذلك ، قد تكون خزعة الأنسجة أو فترة المراقبة مناسبة اعتمادًا على مستوى الشك السريري.

بدلاً من ذلك ، يمكن اختيار الشفط كنهج أولي لكتلة الثدي لدى المرأة الأصغر سنًا. إذا لم يتم استنشاق أي سائل وكانت المراجعة الخلوية للكتل الخلوية من غسل الإبرة غير تشخيصية ، يتم إجراء الفحص في الولايات المتحدة. إذا كانت القدرة على الأداء أو التفسير محدودة في مؤسسة ما ، فإن هذا النهج ليس هو الأمثل.

إذا أظهر التقييم الأولي وجود سرطان ، فيجب إجراء التصوير الثنائي للثدي على الفور وقبل أي جراحة نهائية لاستبعاد المرض غير المتوقع أو الأكثر انتشارًا.

النساء الأكبر سناً – إذا تم تقدير الكتلة أو الكتلة الملموسة ، فيجب إجراء تصوير الثدي الشعاعي التشخيصي الثنائي قبل الخزعة ، حتى لو كانت الكتلة مشبوهة سريريًا للسرطان. قد يؤدي الشفط بالإبرة الدقيقة أو الخزعة بالإبرة الأساسية إلى تغيير المظهر الشعاعي للثدي أو المظهر الأمريكي. الهدف من التصوير في هذا الوضع ليس تحديد تشخيص للسرطان ، بل تحديد المناطق المشبوهة الأخرى أو التكلسات في أي من الثديين والتي قد تؤثر على العلاج. يجب إجراء هذا التقييم قبل الخزعة عن طريق الجلد ، بحيث يمكن أخذ خزعة من الآفات المشبوهة الإضافية في وقت واحد. إذا كانت الآفة كبيرة ولم يكن الحفاظ على الثدي خيارًا ، فهذا أقل أهمية.

الخزعة bıopsy  :

في حالة المريض المصاب بتشوه ماموغرافي مشبوه أو كتلة ثدي محسوسة ، فإن أسلوب التشخيص الإلزامي هو أخذ الخزعة. لا ينبغي استخدام الخزعة الجراحية كأداة تشخيصية إلا إذا كانت الخزعة الموجهة عن طريق الجس أو الخزعة الموجهة بالصورة غير ممكنة. قد يسمح التشخيص النسيجي قبل الجراحة للسرطان الغازي للجراح بالتخطيط لعملية واحدة لعلاج السرطان ، بما في ذلك خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة أو تشريح الإبط الكامل ، اعتمادًا على الظروف السريرية. يمكن أيضًا التخطيط لاستئصال مناطق أكثر اتساعًا على النحو الأمثل إذا تم تحديد التشخيص عن طريق خزعة إبرة أساسية عن طريق الجلد.

من المهم ملاحظة أن خزعة الإبرة قد تسبب ورم دموي والتهاب في موقع الكتلة وتضخم العقد الإبطية ، مما قد يجعل التقييم السريري والتخطيط الجراحي أكثر صعوبة. غالبًا ما يتم حل تغييرات الفحص البدني من الخزعة بالإبرة بحلول وقت الجراحة. إذا كانت الآفة الملموسة صغيرة أو دقيقة ، فمن المفيد ترتيب توطين السلك للمقطع الذي تم وضعه في وقت الخزعة لتسهيل جراحة الحفاظ على الثدي.

العلاج Treatment:

تصنيف المريض – الغالبية العظمى من المرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا بسرطان الثدي في الولايات المتحدة والدول المتقدمة ليس لديهم دليل على وجود مرض منتشر. بالنسبة لهؤلاء المرضى ، يعتمد نهج العلاج على المرحلة عند التقديم. لأغراض العلاج ، يتميز سرطان الثدي باستخدام نظام الورم ، العقدة ، الانبثاث على النحو التالي:

المرحلة المبكرة – تشمل المرضى الذين يعانون من المرحلة السريرية الأولى أو IIA أو IIB ومجموعة فرعية من المرضى الذين يعانون من مرض المرحلة السريرية IIIA مع ورم> 5 سم ولكن لا يوجد دليل سريري على تورط العقدة.

متقدم محليًا – يشمل ذلك مجموعة فرعية من المرضى الذين يعانون من مرض المرحلة السريرية IIIA ، والمُعرَّف على أنه سرطان الثدي من T0 إلى T3 مع وجود العقد الليمفاوية الإبطية المُكتشفة سريريًا أو الثابتة أو المتعفنة (مرض N2) ، والمرضى الذين يعانون من مرض يمتد إلى الصدر جميعًا أو الجلد (T4) بغض النظر عن الحالة العقدية (N0 إلى N2).

سيصاب ما يقرب من خمسة بالمائة من المرضى بمرض نقلي متزامن تم تحديده في العرض الأولي (سرطان الثدي من المرحلة الرابعة من المرحلة الرابعة) تمت مناقشة نهج العلاج لهؤلاء المرضى بشكل منفصل.

سرطان الثدي في المرحلة المبكرة – بشكل عام ، يخضع المرضى المصابون بسرطان الثدي في مراحله المبكرة لعملية جراحية أولية (استئصال الكتلة الورمية أو استئصال الثدي) في الثدي والعقد الإقليمية مع العلاج الإشعاعي (RT) أو بدونه. بعد العلاج الموضعي النهائي ، يمكن تقديم العلاج الجهازي المساعد بناءً على خصائص الورم الأولية ، مثل حجم الورم ، ودرجته ، وعدد العقد الليمفاوية المعنية ، وحالة هرمون الاستروجين (ER) ، ومستقبلات البروجسترون (PR) . مستقبل عامل نمو البشرة 2 (HER2).

العلاج المحافظ للثدي – يتكون العلاج المحافظ للثدي (BCT) من جراحة المحافظة على الثدي (BCS ، أي استئصال الكتلة الورمية) بالإضافة إلى العلاج الإشعاعي (RT). أهداف BCT هي توفير ما يعادل استئصال الثدي على قيد الحياة ، وثدي مقبول من الناحية التجميلية ، ومعدل تكرار منخفض في الثدي المعالج. يسمح BCT للمرضى المصابين بسرطان الثدي الغازي بالحفاظ على ثديهم دون التضحية بنتائج الأورام. يتطلب نجاح BCT إزالة جراحية كاملة للورم (مع هوامش جراحية سالبة) متبوعة بجرعة معتدلة من RT لاستئصال أي مرض متبقي.

المعايير التي تحول دون العلاج المحافظ للثدي تشمل:

مرض متعدد المراكز.

حجم الورم كبير بالنسبة للثدي.

وجود تكلسات منتشرة تظهر على شكل خبيث في التصوير (أي تصوير الثدي بالأشعة السينية أو التصوير بالرنين المغناطيسي).

التاريخ السابق لأشعة لجدار الصدر.

حمل.

هوامش إيجابية باستمرار على الرغم من محاولات إعادة الختان.

بالنسبة للمرضى الذين يرغبون في العلاج المحافظ للثدي ولكنهم ليسوا مرشحين في وقت العرض ، فإن النهج البديل هو استخدام العلاج المساعد الجديد ، والذي قد يسمح بجراحة الحفاظ على الثدي دون المساس بنتائج البقاء على قيد الحياة.

استئصال الثدي – يشار إلى استئصال الثدي للمرضى غير المرشحين للعلاج المحافظ للثدي والذين يفضلون استئصال الثدي.

دور RT – يشار إلى استئصال ما بعد الثدي RT للمرضى المعرضين لخطر كبير لتكرار موضعي ، مثل أولئك المصابين بالسرطان الذي يشمل الحواف العميقة والعقد الليمفاوية الإبطية المصابة بشكل مرضي. إذا كانت احتمالية استئصال الثدي عالية قبل الجراحة ، فقد يؤثر ذلك على اختيار نوع استئصال الثدي ، واختيار النهج الترميمي ، والتوقيت الأمثل لإعادة بناء الثدي (الفوري مقابل المتأخر). وبالتالي ، فإن تنسيق الرعاية قبل الجراحة يضمن أفضل النتائج. يتم تحقيق ذلك في العديد من المراكز من خلال عيادات الثدي متعددة التخصصات.

تقييم العقد الإبطية – يرتبط خطر حدوث نقائل للعقد الإبطية بحجم الورم وموقعه ، ودرجته النسيجية ، ووجود غزو ليمفاوي داخل الورم الأساسي. على الرغم من أن العقد الثديية الداخلية أو العقد فوق الترقوة قد تكون متورطة في العرض التقديمي الأولي ، إلا أنها نادرًا ما تحدث في غياب تورط العقدة الإبطية.

يعتمد تقييم العقد الإقليمية على ما إذا كان هناك اشتباه في تورط الإبط قبل الجراحة:

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الغدد الليمفاوية الإبطية المشبوهة سريريًا ، يمكن أن يساعد العمل قبل الجراحة بما في ذلك الموجات فوق الصوتية بالإضافة إلى الشفط بالإبرة الدقيقة (FNA) أو الخزعة الأساسية في تحديد أفضل نهج جراحي.

بالنسبة للمرضى الذين لديهم خزعة إيجابية ، يجب إجراء تشريح العقدة الإبطية في وقت جراحة الثدي.

بالنسبة للمرضى الذين يقدمون خزعة سلبية ، لا يلزم إجراء مزيد من العمل.

العلاج المساعد Adjuvant therapy:

العلاج المساعد – يشير العلاج الجهازي إلى العلاج الطبي لسرطان الثدي باستخدام علاج الغدد الصماء والعلاج الكيميائي و / أو العلاج البيولوجي.

تتنبأ خصائص الورم بالمرضى الذين من المحتمل أن يستفيدوا من أنواع معينة من العلاج. على سبيل المثال ، يستفيد المرضى الإيجابي لمستقبلات الهرمونات من استخدام علاج الغدد الصماء. بالإضافة إلى ذلك ، يستفيد المرضى المصابون بسرطان إيجابي عامل نمو البشرة 2 من العلاج باستخدام العلاج الموجه.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من سرطان الثدي في مراحله المبكرة ، يعتمد العلاج على خصائص الورم وحالة المريض وتفضيلات المريض:

يجب أن يتلقى المرضى المصابون بسرطان الثدي الإيجابي لمستقبلات الهرمون علاجًا بالغدد الصماء. يعتمد ما إذا كان ينبغي عليهم تلقي العلاج الكيميائي المساعد على خصائص المريض والورم.

نحن نقدم العلاج الكيميائي للمرضى الذين يعانون من سرطانات إيجابية لمستقبلات الهرمونات في المرحلة المبكرة والتي تتميز بخصائص عالية الخطورة ، مثل الورم عالي الدرجة ، وحجم الورم الكبير (≥2 سم) ، والعقد الليمفاوية المصابة بشكل مرضي ، و / أو درجة عالية من تكرار 21 جينًا ≥31).

في حالة عدم وجود ميزات عالية الخطورة ، نفضل عدم إدارة العلاج الكيميائي.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من مرض سلبي (سرطان الثدي الثلاثي السلبي) ، نفضل إعطاء العلاج الكيميائي المساعد إذا كان حجم الورم 0.5 سم. نظرًا لأن هؤلاء المرضى ليسوا مرشحين للعلاج بالغدد الصماء أو العلاج بالعوامل الموجهة ، فإن العلاج الكيميائي هو خيارهم الوحيد للعلاج المساعد ، بعد العلاج الإشعاعي أو قبله. المرضى الذين يعانون من سرطان الثدي الثلاثي السلبي الذي يقل حجمه عن 0.5 سم قد يتخلون عن العلاج الكيميائي المساعد في معظم الحالات ، بسبب الحد الأدنى من ميزة البقاء على قيد الحياة ، إن وجدت.

المرضى الذين يعانون من سرطان الثدي الإيجابي بحجم الورم> 1 سم يجب أن يتلقوا مزيجًا من العلاج الكيميائي بالإضافة إلى العلاج الموجه. إن إدارة سرطانات الثدي الصغيرة (1 سم) أمر مثير للجدل.

بعد العلاج الكيميائي ، يجب أن يتلقى المرضى المصابون بمرض إيجابي علاجًا مساعدًا للغدد الصماء.

سرطان الثدي المتقدم محليًا LOCALLY ADVANCED BREAST CANCER:

سرطان الثدي المتقدم محليًا – من الأفضل إدارة سرطان الثدي المتقدم محليًا من خلال العلاج متعدد الوسائط الذي يستخدم العلاج النظامي والمحلي.

العلاج الجهازي الجديد – يجب أن يتلقى معظم مرضى سرطان الثدي المتقدم محليًا علاجًا مجموعيًا جديدًا. الهدف من العلاج هو تحفيز استجابة الورم قبل الجراحة وتمكين الحفاظ على الثدي.

ينتج عن العلاج المساعد الجديد البقاء على قيد الحياة بعيدًا عن الأمراض والبقاء على قيد الحياة بشكل عام مقارنة بتلك التي تحققت مع الجراحة الأولية تليها العلاج الجهازي المساعد.

نهجنا في اختيار العلاج في بيئة المساعدة الجديدة مبين أدناه:

بالنسبة لمعظم المرضى الذين يعانون من مرض إيجابي مستقبلات الهرمون ، نوصي بالعلاج الكيميائي في بيئة المساعدة الجديدة بدلاً من العلاج بالغدد الصماء. يرتبط العلاج الكيميائي بمعدلات استجابة أعلى في فترة زمنية أقصر.

بالنسبة للمرضى المصابين بسرطان الثدي الإيجابي ، يجب إضافة عامل موجه (مثل تراستوزوماب) إلى نظام العلاج الكيميائي.

نحن نقصر علاج الغدد الصماء في بيئة المساعدة الجديدة على علاج مرضى ما بعد انقطاع الطمث المصابين بمرض إيجابي مستقبلات الهرمونات والذين ليسوا مرشحين جراحيين (بغض النظر عن حجم الورم) مع موانع نسبية أو مطلقة للعلاج الكيميائي (أي الأمراض المصاحبة الطبية الهامة ، التقدم في السن ، أو حالة الأداء الضعيفة).

النهج الجراحي بعد العلاج المساعد الجديد – يجب أن يخضع جميع المرضى لعملية جراحية بعد العلاج الجهازي الجديد ، حتى لو كان لديهم استجابة سريرية و / أو إشعاعية كاملة. بالإضافة إلى ذلك ، يجب على المرضى الذين يعانون من التقدم أثناء العلاج الجهازي المساعد أن يباشروا الجراحة ، بدلاً من التبديل في نظام العلاج الكيميائي.

الورم الأولي – يعتمد الاختيار بين الحفاظ على الثدي واستئصال الثدي بعد العلاج المساعد الجديد على استجابة العلاج وخصائص المريض (على سبيل المثال ، حجم الثدي فيما يتعلق بحجم الورم المتبقي). يتم تطبيق معايير مماثلة تستخدم في علاج سرطان الثدي في مراحله المبكرة. ومع ذلك ، يجب أن يخضع المرضى الذين يعانون من آفة كبيرة بالثدي لعملية استئصال الثدي بعد العلاج المساعد الجديد.

العقد البلغمية – يحتاج جميع المرضى إلى تقييم جراحي للعقد االبلغمية بعد العلاج المساعد الجديد.

الجراحة الأولية – على الرغم من أن بعض المرضى قد يكونون مرشحين للجراحة الأولية عند العرض التقديمي ، فإن المرضى الذين يعانون من مرض متقدم محليًا لديهم مخاطر عالية للغاية من التكرار الموضعي والنقائل البعيدة. نتيجة لذلك ، نفضل علاج مرضى سرطان الثدي المتقدم محليًا بالعلاج الجهازي الجديد أولاً.

بالنسبة للمرضى الذين يشرعون في الجراحة الأولية ، يجب إعطاء العلاج بعد الجراحة والعلاج المساعد.

العلاج المساعد – يسترشد استخدام العلاج الجهازي بعد الجراحة (المساعد) بالحالة السريرية للمريض وخصائص الورم:

المرضى الذين لم يتلقوا العلاج الجهازي الجديد يجب أن يتلقوا العلاج المساعد. يسترشد استخدام العلاج الكيميائي و / أو العلاج البيولوجي و / أو علاج الغدد الصماء بنفس المبادئ المستخدمة لتحديد علاج سرطان الثدي في مراحله المبكرة.

للمرضى الذين تلقوا الدورة الكاملة من العلاج الكيميائي المساعد الجديد المخطط له:

يجب أن يتلقى المرضى المصابون بسرطان الثدي الإيجابي لمستقبلات الهرمونات علاجًا بالغدد الصماء لتقليل خطر تكرار الإصابة بسرطان الثدي والوفيات المرتبطة بسرطان الثدي. لا يوجد دليل على أن إضافة المزيد من العلاج الكيميائي في شكل علاج مساعد يحسن البقاء على قيد الحياة بشكل عام. يتم اختيار علاج الغدد الصماء وفقًا لحالة سن اليأس.

الإنذار PROGNOSIS :

تحدث غالبية حالات تكرار الإصابة بسرطان الثدي خلال السنوات الخمس الأولى من التشخيص ، خاصةً مع المرض السلبي لمستقبلات الهرمونات. ومع ذلك ، فإن بعض التكرارات تحدث في وقت لاحق. في إحدى الدراسات التي أجريت على مرضى سرطان الثدي في المرحلة الأولى أو الثانية أو الثالثة والذين لم يكن لديهم دليل على المرض بعد خمس سنوات من التشخيص الأصلي ، كانت مخاطر التكرار في السنوات الخمس والعشر اللاحقة لا تزال 11 و 19 بالمائة على التوالي.

المرضى الذين يعانون من سرطان الثدي في مرحلة مبكرة لديهم تشخيص أفضل من هؤلاء المرضى الذين تم تشخيصهم بمرض متقدم محليًا.

على الرغم من وجود بعض الجدل حول تشخيص المرضى الذين يعانون من سرطان الثدي المتزامن (أي سرطان الثدي الثنائي الذي يتم تشخيصه في وقت واحد) ، تشير دراسة حديثة إلى أن تشخيصهم لا يختلف عن المرضى الذين يعانون من سرطان الثدي من جانب واحد.

إن تأثير الأورام متعددة البؤر (أي الأورام الغازية التي تم تحديدها في نفس ربع الثدي) أو الأورام متعددة المراكز (أي الأورام الغازية التي تم تحديدها في أرباع الثدي المنفصلة) على التشخيص مثير للجدل مع بعض الأدلة على أنها مرتبطة بسوء التشخيص والبيانات الأخرى التي تشير إلى أنها لا تؤثر على التكهن. في الوقت الحالي ، لا يقوم نظام التدريج بتعيين قيمة مستقلة للوضعيات المتعددة أو متعددة المراكز ويستخدم قطر أكبر الآفة لتعيين المرحلة.

استئناف الحيض – بالنسبة للمرضى في فترة ما قبل انقطاع الطمث اللواتي تلقين علاجًا كيميائيًا مساعدًا ، يرتبط العلاج الكيميائي الناجم عن انقطاع الطمث وعدم استئناف دورات الحيض بعد العلاج الكيميائي بتحسين البقاء على قيد الحياة ، بعد التحكم في المتغيرات الإنذارية القياسية ، خاصة بالنسبة لمرض إيجابي مستقبلات الهرمونات.

مراقبة ما بعد العلاج – يجب أن تخضع الناجيات من السرطان اللواتي أنهن علاج سرطان الثدي لمتابعة منتظمة. يجب أيضًا إجراء التصوير الشعاعي للثدي سنويًا للمرضى الذين خضعوا لعلاج المحافظة على الثدي. لا ينصح بالاستخدام الروتيني لتصوير الثدي بالرنين المغناطيسي أو الموجات فوق الصوتية للثدي بالكامل للناجين من سرطان الثدي بسبب نقص الأدلة التي تثبت دورهن في هذه الفئة من السكان. بالإضافة إلى ذلك ، لا يوصى بإجراء الفحوصات المخبرية وتصوير الجسم بالكامل للناجين من مرض السرطان بدون أعراض.