دودة الإسكاريس

ascaris lumbricoides

مقدمة INTRODUCTION:

مقدمة – أسكاريس لومبريكويدس هي نيماتودا معوية (دودة أسطوانية) ؛ وهي واحدة من أكثر أنواع العدوى التي تصيب الإنسان بالديدان الطفيلية شيوعًا في جميع أنحاء العالم.

علم الوبائيات EPIDEMIOLOGY :

علم الوبائيات – ينتشر الكائن الحي في جميع أنحاء العالم ؛ تشير التقديرات إلى أن أكثر من مليار شخص مصاب. انتشار داء الصفر هو الأعلى في البلدان الاستوائية حيث المناخات الدافئة الرطبة تفضل انتقال العدوى على مدار السنة. في المناطق الجافة ، يحدث انتقال العدوى في الغالب خلال الأشهر الممطرة. انتشار العدوى أكبر في المناطق التي تؤدي فيها ممارسات الصرف الصحي دون المستوى إلى زيادة تلوث التربة والمياه. يعيش غالبية المصابين بداء الصفر في آسيا (73 بالمائة) ، وأفريقيا (12 بالمائة) ، وأمريكا الجنوبية (8 بالمائة) ، حيث تصل معدلات الإصابة ببعض السكان إلى 95 بالمائة.

يحدث داء الصفر بين جميع الفئات العمرية. هو الأكثر شيوعًا عند الأطفال من سن 2 إلى 10 سنوات ، وينخفض ​​معدل انتشار العدوى فوق سن 15 عامًا. تميل العدوى إلى التجمع في العائلات ، ويرتبط عبء الدودة بعدد الأشخاص الذين يعيشون في المنزل.

في الولايات المتحدة ، انخفض انتشار العدوى بشكل كبير بعد إدخال الصرف الصحي الحديث ومعالجة النفايات في أوائل القرن العشرين. في الولايات المتحدة يبلغ حوالي 2 في المائة ، لكنه قد يصل إلى 30 في المائة بين الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين سنة وخمس سنوات ، خاصة في المناطق الريفية الجنوبية. يحدث داء الصفر أيضًا بين المسافرين من المناطق الموبوءة.

لم يترافق فيروس نقص المناعة البشرية مع زيادة خطر الإصابة بداء الصفر.

دورة الحياة Life cycle :

دورة الحياة – تعيش الديدان البالغة في تجويف الأمعاء الدقيقة ، عادة في الصائم أو الدقاق. تتراوح أعمارها بين 10 و 24 شهرًا ، وبعد ذلك يتم تمريرها في البراز. عند وجود كل من الديدان الأنثوية والذكور في الأمعاء ، تنتج كل دودة أنثى ما يقرب من 200000 بيضة مخصبة يوميًا. في حالة الإصابة بالديدان الأنثوية فقط ، يتم إنتاج بيض عقم لا يتطور إلى المرحلة المعدية. في حالة الإصابة بالديدان الذكرية فقط ، لا يتم تكوين بيض.

البيض بيضاوي ، وله قشرة سميكة وطبقة خارجية مملوءة ، ويبلغ قياسه من 45 إلى 70 ميكرون بمقدار 35 إلى 50 ميكرون. يتم تمرير البويضات في البراز وتفضل الظروف الدافئة والمظللة والرطبة التي يمكن أن تعيش فيها لمدة تصل إلى 10 سنوات. البيض مقاوم للطرق المعتادة لتنقية المياه الكيميائية ولكن تتم إزالته عن طريق الترشيح أو الغليان. في غضون أسبوعين إلى أربعة أسابيع ، تلدغ البويضات المخصبة وتصبح معدية.

عندما يبتلعها الإنسان ، تفقس البويضات في الأمعاء الدقيقة وتطلق يرقات تخترق جدار الأمعاء وتهاجر بشكل دموي أو عن طريق اللمفاويات إلى الرئتين في غضون أربعة أيام بعد الابتلاع. من حين لآخر تهاجر اليرقات إلى مواقع أخرى ، بما في ذلك الكلى أو الدماغ.

داخل الحويصلات الهوائية في الرئتين ، تنضج اليرقات خلال فترة 10 أيام تقريبًا ، ثم تصعد إلى الشجرة القصبية وتبتلع. بمجرد عودتها إلى الأمعاء ، تنضج لتصبح ديدانًا بالغة. توجد غالبية الديدان في الصائم ، على الرغم من وجود الديدان في أي مكان في الجهاز الهضمي وتهاجر أحيانًا إلى مواقع أخرى خارج الرحم. يمكن لحالات مثل الحمى والمرض والتخدير والأدوية المضادة للديدان أن تحفز هجرة الديدان البالغة. بعد ما يقرب من شهرين إلى ثلاثة أشهر ، تبدأ الإناث الحوامل في إنتاج البويضات ، والتي تفرز في البراز ، لإكمال الدورة.

الديدان البالغة لا تتكاثر في الإنسان المضيف ؛ يعتمد عدد الديدان البالغة في الفرد المصاب على درجة التعرض للبيض المعدي بمرور الوقت. في المناطق الموبوءة بشدة ، يمكن ملاحظة أعباء الديدان التي تصل إلى عدة مئات لكل فرد ؛ هناك تقارير عن حالة أكثر من 2000 دودة في الأطفال. يميل عدد البيض الذي يتم إنتاجه لكل دودة إلى الانخفاض مع زيادة عبء الدودة.

لا يوجد خزان حيواني مهم ، ولكن ، الذي يصيب الخنازير ، يشبه من الناحية الشكلية A. ، ويمكن أن تصيب أشكال اليرقات البشر أحيانًا.

الانتقال – يحدث الانتقال في المقام الأول عن طريق تناول الماء أو الطعام الملوث بالبيض. نادرًا ما يحدث انتقال العدوى عن طريق ابتلاع الغبار الملوث من الجو. قد يكتسب الأطفال الذين يلعبون في تربة ملوثة الطفيل من أيديهم ، كما أن قلة النظافة تسهل انتشار العدوى. كما تم الإبلاغ في بعض الأحيان عن هجرة اليرقات عبر المشيمة.

يتم تعزيز انتقال العدوى عن طريق الأفراد المصابين بالعدوى بدون أعراض والذين يمكنهم الاستمرار في إلقاء البيض لسنوات. العدوى السابقة لا تمنح مناعة وقائية. تحدث العدوى المصاحبة مع الأمراض الطفيلية الأخرى ببعض الانتظام بسبب العوامل المؤهبة للانتقال

المظاهر السريرية CLINICAL MANIFESTATIONS:

المظاهر السريرية – معظم الالتهابات المصابة تكون بدون أعراض. عبء المرض المصحوب بأعراض مرتفع نسبيًا في جميع أنحاء العالم بسبب ارتفاع معدل انتشار المرض. بشكل عام ، تحدث الأعراض السريرية بين الأفراد الذين يعانون من حمولات دودة عالية. تميل الأعراض إلى الحدوث أثناء مرحلة هجرة اليرقات أو مرحلة الأمعاء البالغة. تشمل الآليات الفيزيولوجية المرضية ما يلي:

تلف الأنسجة المباشر.

الاستجابة المناعية للمضيف للعدوى باليرقات أو البيض أو الديدان البالغة.

انسداد الجهاز الهضمي بسبب تجمع الديدان.

العواقب الغذائية للعدوى.

يمكن تصنيف أعراض ومضاعفات العدوى إلى ما يلي:

المظاهر الرئوية وفرط الحساسية.

أعراض معوية.

انسداد معوي.

أعراض الكبد والبنكرياس.

المظاهر الرئوية وفرط الحساسية – يمكن أن تحدث أعراض تنفسية عابرة لدى الأفراد المعرضين للحساسية أثناء هجرة اليرقات عبر الرئتين. تميل الأعراض المصاحبة للالتهاب الرئوي ، المعروفة باسم متلازمة لوفلر ، إلى الحدوث بعد أسبوع إلى أسبوعين من تناول البويضات. ترتبط شدة الأعراض بعبء اليرقات ، على الرغم من أن الأعراض الرئوية أقل شيوعًا في المناطق التي ينتقل فيها المرض بشكل مستمر. لومبريكويدس عادة ما تحدث الشرى وأعراض فرط الحساسية الأخرى في نهاية فترة الهجرة عبر الرئتين.

الأعراض المعوية – من غير المؤكد ما إذا كانت الأعراض غير المحددة ، مثل عدم الراحة في البطن ، وفقدان الشهية ، والغثيان ، والإسهال ، يمكن أن تعزى إلى داء الصفر. ارتبط داء الصفر بتأخر النمو وسوء التغذية. كما تم اقتراح أن العدوى الشديدة قد تترافق مع ضعف النمو المعرفي لدى أطفال المدارس.

يمكن أن يؤدي عبء العدوى الكبير إلى ضعف امتصاص البروتينات الغذائية واللاكتوز والفيتامينات ؛ قد يحدث الإسهال الدهني. في مراجعة واحدة ، كان الأطفال الذين عولجوا من داء الصفر حالة تغذوية أفضل من حيث النمو وتحمل اللاكتوز والفيتامينات ومستويات الألبومين من الأطفال المصابين بداء الصفر غير المعالج. ومع ذلك ، من الصعب تمييز التأثير الحقيقي لداء الاسكارس على الحالة التغذوية بالنظر إلى أوجه القصور التغذوية الأخرى الموجودة في الأطفال المصابين.

انسداد معوي – في حالة عدوى الإسكارس الشديدة ، يمكن أن تسد كتلة من الديدان تجويف الأمعاء ، مما يؤدي إلى انسداد معوي حاد في أحد التقارير ، كان عبء الدودة المقدر لدى الأفراد الذين يعانون من انسداد معوي> 60.

داء الصفر هو السبب الأكثر شيوعًا لحالات الطوارئ الجراحية الحادة في البطن في بعض البلدان بما في ذلك جنوب إفريقيا وميانمار. في المناطق الموبوءة ، ما بين 5 و 35 في المائة من جميع انسدادات الأمعاء ناتجة عن داء الصفر. يحدث ما يقرب من 85 بالمائة من العوائق بسبب داء الصفر لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين سنة وخمس سنوات. يبلغ معدل حدوث الانسداد المرتبط بداء الصفر حوالي 1 من كل 500 طفل. في أحد التحليل التلوي ، كان الانسداد المعوي مسؤولاً عن 38 إلى 87 بالمائة من جميع مضاعفات العدوى.

يحدث الانسداد بشكل شائع في الصمام اللفائفي. تشمل الأعراض ألم بطني مغص وقيء وإمساك. قد يحتوي التقيؤ على ديدان. في بعض الحالات ، قد يتم تقدير كتلة البطن التي تتغير في الحجم والموقع في الفحوصات البدنية التسلسلية. تحدث أحيانًا مضاعفات تشمل الانفتال ، الانغلاف اللفائفي ، الغرغرينا ، وانثقاب الأمعاء.

المضاعفات المرتبطة بالعدوى قاتلة في حوالي 1 بالمائة من الحالات. تشير التقديرات إلى حدوث 20000 حالة وفاة من داء الصفر سنويًا بسبب انسداد الأمعاء.

الأعراض الكبدية الصفراوية والبنكرياس – يمكن أن يسبب هجرة الديدان البالغة إلى الشجرة الصفراوية ألمًا في البطن ، أو مغصًا صفراويًا ، أو التهاب المرارة الشوكي ، أو التهاب الأقنية الصفراوية الصاعد ، أو اليرقان الانسدادي ، أو انثقاب القناة الصفراوية مع التهاب الصفاق. قد تحدث قيود الشجرة الصفراوية ؛ كما يمكن أن ينتج عن ذلك خراجات كبدية. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تكون شظايا الدودة المحتجزة بمثابة بؤرة لالتهاب الأقنية الصفراوية القيحي المتكرر.

قد تنسد قناة البنكرياس ، مما يؤدي إلى التهاب البنكرياس. قد يتم انسداد الزائدة الدودية ، مما يؤدي إلى التهاب الزائدة الدودية. من حين لآخر ، تظهر الديدان البالغة المهاجرة من الفم أو الأنف أو القنوات الدمعية أو السرة أو القناة الأربية. ارتبطت الحمى الشديدة والإسهال والأطعمة الحارة والتخدير والضغوط الأخرى بزيادة احتمالية هجرة الديدان.

في الهند ، ارتبط داء الصفر بما يصل إلى ثلث الأمراض الصفراوية والبنكرياس. في دراسة سورية شملت 300 مريض يعانون من داء الصفر الصفراوي أو البنكرياس تم تشخيصهم عن طريق التصوير الوراثي للقنوات الصفراوية ، 98٪ يعانون من آلام في البطن ، 16٪ أصيبوا بالتهاب الأقنية الصفراوية الصاعد ، 4٪ أصيبوا بالتهاب البنكرياس الحاد ، و 1٪ أصيبوا باليرقان الانسدادي. تم إجراء عملية استئصال سابقة للمرارة أو استئصال العضلة العاصرة بالمنظار في 80 في المائة من المرضى. أدى الاستخراج بالمنظار للديدان إلى حل سريع للأعراض في معظم الحالات.

التشخيص DIAGNOSIS   :

التشخيص – عادة ما يتم تشخيص داء الصفر عن طريق الفحص المجهري للبراز.

الفحص المجهري – يمكن رؤية البيض المميز عند الفحص المباشر للبراز أو اتباع تقنيات التركيز. ومع ذلك ، لا يظهر البيض في البراز لمدة 40 يومًا على الأقل بعد الإصابة. وبالتالي ، فإن العيب الرئيسي للاعتماد على الفحص المجهري للبراز هو أنه لا يمكن إجراء التشخيص المبكر ، بما في ذلك أثناء مرحلة أعراض الجهاز التنفسي. بالإضافة إلى ذلك ، لن يكون هناك بيض في البراز إذا كانت العدوى ناتجة عن ذكور الديدان فقط.

في بعض الأحيان يتم تمرير دودة بالغة ، عادة عن طريق الشرج ؛ قد تسعل الديدان البالغة أيضًا أو تنتقل في البول. هي أكبر نيماتودا معوية بشرية. تنضج الديدان لتصبح بطول 10 إلى 30 سم ؛ إناث الديدان أكبر ويمكن أن يصل طولها إلى 40 سم وقطرها 6 ملم. تكون الديدان بيضاء أو وردية اللون ومدببة من كلا الطرفين.

فرط الحمضات – يمكن ملاحظة فرط الحمضات المحيطي ، خاصة أثناء مرحلة هجرة اليرقات عبر الرئتين وفي بعض الحالات في مراحل أخرى من العدوى أيضًا. عادة ما تكون مستويات الحمضات في الدم من 5 إلى 12 في المائة ولكن يمكن أن تصل إلى 30 إلى 50 في المائة. غالبًا ما ترتفع مستويات المصل أثناء الإصابة المبكرة.

التصوير – في الأفراد المصابين بشدة ، وخاصة الأطفال ، يمكن اكتشاف مجموعات كبيرة من الديدان على صورة شعاعية بسيطة للبطن. كتلة الديدان تتناقض مع الغاز في الأمعاء ، وعادة ما تنتج تأثير “الدوامة”. يمكن أيضًا إجراء الكشف الإشعاعي للديدان البالغة بعد ابتلاع الباريوم ، والذي يمكن أن يظهر عيوبًا ممدودة في ملء الأمعاء الدقيقة. بالإضافة إلى ذلك ، قد تبتلع الديدان الباريوم. في مثل هذه الحالات ، تظهر القناة الهضمية للدودة على شكل خيط أبيض يشطر طول جسم الدودة. يمكن أن تظهر الصور الشعاعية أيضًا انسدادًا معويًا مرتبطًا.

يمكن أن يكون التصوير بالموجات فوق الصوتية مفيدًا في تشخيص داء الصفر الكبدي أو البنكرياس. يمكن رؤية الديدان المفردة أو حزم الديدان أو مظهر يشبه الورم الكاذب. قد تتضمن نتائج التصوير بالموجات فوق الصوتية هياكل أنبوبية مولدة للصدى ، أو شرائط منحنية ، أو علامة “هدف”. في بعض الحالات ، تظهر الديدان حركات الشباك.

يمكن أيضًا استخدام التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي لتحديد الديدان في الكبد أو القنوات الصفراوية. يوضح تصوير الدودة في المقطع العرضي مظهر “عين الثور”. في تحديد تورط تخزين الشجرة الصفراوية أو القناة البنكرياسية ، يعد التصوير الوراثي للقنوات الصفراوية بالمنظار هو الأداة الأكثر فائدة لتحديد التشخيص وتسهيل إزالة الدودة.

الأمصال – ينتج الأفراد المصابون أجسامًا مضادة يمكن اكتشافها لـ. ومع ذلك ، فإن علم الأمصال محجوز عمومًا للدراسات الوبائية بدلاً من التشخيص السريري. لا يبدو أن الأجسام المضادة لها وظيفة وقائية ضد العدوى. بالإضافة إلى ذلك ، غالبًا ما تتفاعل الأجسام المضادة للإسكارس مع مستضدات من الديدان الطفيلية الأخرى.

يجري تطوير اكتشافات أخرى – وقائمة على المسبار للكشف المتزامن عن داء الإسكارس والطفيليات المعوية الأخرى.

العلاج TREATMENT:

اختيار العلاج – العلاج الطارد للديدان له ما يبرره لأمراض الأمعاء والقنوات الصفراوية والبنكرياس. بشكل عام ، لا ينبغي إعطاء العلاج المضاد للديدان في وقت الأعراض الرئوية لأن الالتهاب المرتبط بالكائنات الحية المحتضرة قد يسبب ضررًا أكثر من الأعراض المرتبطة بالهجرة.

بشكل عام ، العلاج الموجه للأفراد المصابين بعدوى مصحوبة بأعراض يساعد في تقليل مراضة العدوى ولكن ليس له تأثير كبير على الانتقال. العديد من الوكلاء لديهم نشاط ضد. كما تمت مناقشته في الأقسام التالية. تعمل هذه العلاجات ضد الديدان البالغة ولكن ليس ضد اليرقات.

عوامل الخط الأول – الدعائم الأساسية لعلاج داء الصفر هي البنزيميدازول والألبيندازول (400 مجم عن طريق الفم مرة واحدة) والميبيندازول (100 مجم يوميًا لمدة ثلاثة أيام أو 500 مجم كجرعة وحيدة). جرعة واحدة من ألبيندازول فعالة في ما يقرب من 100 في المائة من الحالات. كل من نظام ميبيندازول لمدة ثلاثة أيام ونظام ميبيندازول ذو الجرعة الواحدة فعال بنسبة 95 بالمائة تقريبًا. أظهر التحليل التلوي الذي تضمن 20 تجربة معشاة معدلات شفاء عالية بجرعات وحيدة من ألبيندازول وميبيندازول. تم وصف نتائج مماثلة وتحمل جيد في دراسات أخرى. تشمل التأثيرات الضائرة للبنزيميدازول انزعاجًا عابرًا في الجهاز الهضمي ، وصداعًا ، ونادرًا ، قلة الكريات البيض.

لعلاج النساء الحوامل ، يجب استخدام بيرانتيل باموات ، نظرا للتأثيرات المسخية المحتملة بسبب البنزيميدازول. يتم إعطاء بيرانتيل باموات (11 مجم / كجم بحد أقصى 1 جم) كجرعة وحيدة. تختلف الفعالية باختلاف حمل الدودة ؛ العلاج بجرعة واحدة فعال بنسبة 90٪ في القضاء على الديدان البالغة تشمل التأثيرات الضائرة اضطرابات الجهاز الهضمي والصداع والطفح الجلدي والحمى.

العوامل البديلة – تشمل العوامل البديلة الإيفرمكتين والنيتازوكسانيد وسيترات البيبرازين والليفاميزول.

ايفرمكتين – يسبب ايفرمكتين شلل الديدان البالغة. في إحدى الدراسات التي قارنت الإيفرمكتين (200 ميكروغرام / كغ) والألبيندازول (400 ملغ جرعة واحدة) ، كانت معدلات الشفاء متشابهة.

نيتازوكسانيد – نيتازوكسانيد هو عامل مضاد للطفيليات ثيازوليد. تختلف فعالية النيتازوكسانيد باختلاف عبء البيض. لوحظت معدلات شفاء 100٪ في المرضى المصابين بعدوى خفيفة. في المرضى الذين يعانون من أعباء البيض الثقيلة (> 10000 بيضة / غرام من البراز) ، يمكن تحقيق معدلات شفاء من 50 إلى 80 في المائة فقط. في تجربة عشوائية بين أطفال بيرو ، لوحظت معدلات شفاء مماثلة مع نيتازوكسانيد (دورة لمدة ثلاثة أيام) وألبيندازول (جرعة وحيدة) (89 في المائة مقابل 91 في المائة).

سترات البيبرازين – كانت سترات البيبرازين (50 إلى 75 مجم / كجم مرة واحدة يوميًا بحد أقصى 3.5 جم لمدة يومين) نظام علاج متكرر الاستخدام ؛ تم سحبه من الأسواق في العديد من المناطق لأن البدائل الأخرى المتاحة أقل سمية وأكثر فعالية. ومع ذلك ، قد يكون مفيدًا في الحالات التي يكون فيها انسداد الأمعاء أو القنوات الصفراوية لأن الدواء يشل الديدان ، مما يساعد على الطرد.

ليفاميزول – ليفاميزول (150 مجم للبالغين و 5 مجم / كجم للأطفال) فعال في 77 إلى 96 بالمائة من حالات داء الصفر. توافر هذا الدواء محدود.

المتابعة – العلاجات المضادة للديدان تعمل ضد الديدان البالغة ولكن ليس ضد اليرقات. لذلك ، يجب إعادة تقييم المرضى في غضون شهرين إلى ثلاثة أشهر ، بعد العلاج باستخدام الفحص المجهري المتكرر للبراز. يشير اكتشاف البيض إلى عدم كفاية التخلص من الديدان البالغة أو الإصابة مرة أخرى. تحدث الإصابة مرة أخرى في المناطق الموبوءة بشكل متكرر ؛ في بعض المناطق ، يصاب أكثر من 80 في المائة من الأفراد بالعدوى في غضون ستة أشهر. نظرًا لميل العدوى إلى التجمع في الأسر ، فإن تقييم أفراد الأسرة الآخرين له ما يبرره أيضًا.

التنظير والجراحة – بالإضافة إلى العلاج المضاد للديدان ، هناك ما يبرر أيضًا في بعض الحالات التدخل بالمنظار أو الجراحة. في حالة انسداد الأمعاء ، قد يكون التدخل الجراحي مطلوبًا. قد يحتاج المرضى المصابون بمرض الكبد الصفراوي إلى استخراج الديدان بالمنظار أو بالمنظار.

الوقاية PREVENTION:

الوقاية – في المناطق التي تتواجد فيها ديدان الأسكاريس بكثرة في التربة ، يكون منع الإصابة مرة أخرى أمرًا صعبًا للغاية. تمت محاولة معالجة التربة ولكنها بشكل عام غير عملية. مطلوب الصرف الصحي الجيد لمنع التلوث البرازي المستمر للتربة. أظهرت دراسة في سريلانكا أنه حتى في ظروف المعيشة المزدحمة مع المرافق الصحية السيئة ، فإن غسل اليدين قبل الوجبات وشرب الماء المغلي يقلل بشكل كبير من خطر الإصابة بالإسكارس. في المناطق التي يتم فيها استخدام البراز البشري كسماد ، هناك حاجة إلى برامج تعليمية لتغيير هذا السلوك.

كان العلاج الجماعي بجرعة وحيدة من ميبيندازول أو ألبيندازول كل ثلاثة إلى أربعة أشهر للأطفال في سن المدرسة ناجحًا في بعض المجتمعات. من غير المعروف ما إذا كان الإعطاء الروتيني لأدوية التخلص من الديدان للأطفال يمكن أن يرتبط بتحسين الإدراك أو الأداء المدرسي ؛ لا يبدو أن التخلص من الديدان في المجتمع يؤثر على مستويات الهيموجلوبين في الدم بشكل كبير. بشكل عام ، يكون للعلاج الجماعي الجماعي تأثير أكبر على شدة العدوى أكثر من تأثيره على الانتشار العام. في تجربة عشوائية كبيرة للتخلص من الديدان في المدرسة أجريت في زنجبار ، على سبيل المثال ، قللت جرعة واحدة من ميبيندازول مرتين أو ثلاث مرات في السنة من شدة عدوى أ. ميبندازول. وبالتالي ، تم العثور على فترات قصيرة نسبيًا بين العلاجات لتكون الأفضل.

بشكل عام ، العلاج الموجه للأفراد المصابين بعدوى أعراض يساعد في تقليل مراضة العدوى ، ولكن ليس له تأثير كبير على الانتقال.