داء كارولي

Caroli disease

مقدمة INTRODUCTION :

مقدمة – مرض كارولي هو اضطراب خلقي يتميز بتوسع قطعي متعدد البؤر للقنوات الصفراوية الكبيرة داخل الكبد. عادة ما ترتبط الحالة بمرض كيسات كلوية متفاوت الخطورة. وصف كارولي في البداية نوعين مختلفين ، مما أدى إلى بعض الالتباس في المصطلحات.

مرض كارولي هو الشكل الأقل شيوعًا ويتميز بتوسع القناة الصفراوية دون وجود تشوهات كبدية أخرى واضحة.

النوع الأكثر شيوعًا هو متلازمة كارولي ، حيث يرتبط توسع القناة الصفراوية بالتليف الكبدي الخلقي.

تم وصف مرض ومتلازمة كارولي في نفس العائلة. تنتقل معظم الحالات بطريقة وراثية متنحية وترتبط بمرض الكلى المتعدد الكيسات المتنحي. كانت هناك حالات نادرة تحدث مع مرض الكلى المتعدد الكيسات السائد.

الألية الإمراضية PATHOGENESIS:

الألية الإمراضية – التسبب الجزيئي لمرض ومتلازمة كارولي غير مفهوم تمامًا. تم تعيين الجين الأساسي للكروموسوم. يقوم الجين المصاب (المسمى بتكيس الكلى ومرض الكبد 1) بترميز بروتين كبير (4074 من الأحماض الأمينية) ، والذي يُطلق عليه اسم فيبروسيستين ليعكس التشوهات الهيكلية الرئيسية في الكبد والكلى. يشترك البروتين في السمات الهيكلية مع مستقبلات عامل نمو الخلايا الكبدية ، ويترجم إلى الأهداب ، ويبدو أنه ينتمي إلى عائلة بروتينات تشارك في تنظيم تكاثر الخلايا ، والالتصاق والتنافر الخلوي. لا يشترك في أي تماثل مع البروتينات المسؤولة عن مرض الكلى المتعدد الكيسات السائد. يتم التعبير عنه بشكل أساسي في الكلى ذات المستويات المنخفضة في الكبد والبنكرياس والرئتين ، وهو نمط يتوافق مع النمط الظاهري للمرض ، والذي يؤثر بشكل أساسي على الكبد والكليتين. لم يتم تحديد الأساس الجيني للاختلاف في مرض ومتلازمة كارولي.

الألية النسيجية PATHOLOGY:

الألية النسيجية – في كل من مرض كارولي ومتلازمة كارولي ، يتكون الشذوذ الصفراوي من توسع قطعي للقنوات الصفراوية داخل الكبد. في حين أن القنوات الزوجية القطعية متورطة في الغالب ، فإن الأجزاء المتوسعة تكون مستمرة مع بقية القناة الصفراوية. قد يقتصر المرض على فص واحد من الكبد ، وهو الفص الأيسر في الغالب.

القنوات المتوسعة مبطنة بظهارة صفراوية قد تكون مفرطة التصنع ومتقرحة. في متلازمة كارولي ، يُظهر الكبد أيضًا سمات التليف الكبدي الخلقي ، بما في ذلك التليف وتضخم الممرات البابية ، والتي غالبًا ما تحتوي على أعداد متغيرة من القنوات الصفراوية ذات الشكل غير الطبيعي وفروع الوريد البابي الناقص التنسج. يبدو أن التسبب في توسع الأقنية داخل الكبد والتليف الكبدي مرتبط بتوقف أو اضطراب في إعادة تشكيل الصفيحة الأقنية للقنوات الصفراوية الأكبر داخل الكبد أثناء التطور. اقترحت إحدى المجموعات أن الشذوذ الجيني الذي يؤدي إلى إعادة تشكيل غير طبيعية للوحة الأقنية يمكن أن يمارس تأثيره خلال فترة مبكرة من التطور الجنيني للقناة الصفراوية ، مما يؤدي إلى مرض كارولي ، أو في وقت لاحق ينتج عنه تشوهات في التشعبات الصفراوية الطرفية (القنوات الصفراوية داخل الفصوص) التي تؤدي إلى لمتلازمة كارولي.

المظاهر السريرية CLINICAL MANIFESTATIONS :

المظاهر السريرية: المظاهر السريرية لمتلازمة كارولي مرتبطة بكل من التشوهات الصفراوية وارتفاع ضغط الدم البابي من التليف الكبدي الخلقي. هناك عدة طرق للعرض اعتمادًا على عمر ظهور المرض وهيمنة الإصابة الكبدية أو الكلوية. يظهر بشكل متكرر عند الولدان ويمكن حتى اكتشافه في الرحم ، على الرغم من أن العمر عند التقديم متغير بدرجة كبيرة حيث تم الإبلاغ عن الأعراض عند البالغين (ارتفاع ضغط الدم البابي أو التهاب الأقنية الصفراوية) أو حديثي الولادة المصابين بمرض كلوي أو ركود صفراوي.

في كل من داء كارولي ومتلازمة كارولي ، يؤدي التوسيع الكيسي أو المغزلي للقنوات الصفراوية إلى ركود الصفراء مما يؤدي إلى تكوين الحمأة الصفراوية والتحصي داخل القناة الصفراوية. يحدث التهاب الأقنية الصفراوية الجرثومي بشكل متكرر وقد يكون معقدًا بسبب تجرثم الدم وتكوين الخراج الكبدي.

يمكن أن يصاب مرضى متلازمة كارولي بارتفاع ضغط الدم البابي وعقابيله ، مثل الاستسقاء ونزيف دوالي المريء. يعاني المرضى الآخرون فقط من آلام بطنية متقطعة. الحكة وضخامة الكبد شائعة. يعاني الأطفال المصابون بمتلازمة كارولي عادةً من ظهور الأعراض مبكرًا ومرض يتطور بسرعة أكبر ، بسبب التأثيرات المشتركة لالتهاب الأقنية الصفراوية وارتفاع ضغط الدم البابي.

في الفحص البدني ، يتضخم الكبد كثيرًا ويصبح الطحال محسوسًا مع تطور ارتفاع ضغط الدم البابي. المرضى الذين يعانون من تأثر كلوي قد يكون لديهم أيضًا تضخم في الكلى ، والذي قد يكون ملموسًا. تظهر الدراسات المختبرية عادةً ارتفاعًا في الفوسفاتاز القلوي في الدم ، والبيليروبين المباشر ، وزيادة عدد الكريات البيضاء مع غلبة العدلات. يتم الحفاظ على الوظيفة الاصطناعية الكبدية بشكل جيد في البداية ، ولكنها قد تتأثر بتلف الكبد التدريجي بسبب التهاب الأقنية الصفراوية المتكرر وانسداد القنوات الصفراوية. قد يحدث تجلط الدم الناتج عن سوء امتصاص فيتامين ك في مرضى الركود الصفراوي. يجب متابعة الأطفال الذين يحضرون معهم عن كثب بحثًا عن دليل على مرض الكبد. لوحظ حدوث سُحاف الكلية الشبابي ومرض الكيس النخاعي ، على الرغم من أنهما نادران على الأرجح

التشخيص DIAGNOSIS:

التشخيص – تم تحديد تشخيص مرض كارولي ومتلازمة كارولي من خلال دراسات التصوير التي توضح توسع القناة الصفراوية والتوسع الكيسي غير المنتظم للقنوات الصفراوية الكبيرة القريبة من الكبد مع القناة الصفراوية العادية. يمكن رؤية هذه النتائج بسهولة من خلال التصوير بالموجات فوق الصوتية ، وتصوير القنوات الصفراوية الوراثي بالمنظار ، وتصوير الأقنية الصفراوية بالرنين المغناطيسي. غالبًا ما يتم العثور على ما يسمى بـ “علامة النقطة المركزية” ، والتي تُعرَّف على أنها بؤر صغيرة لتعزيز التباين القوي داخل القنوات داخل الكبد المتوسعة ، في التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي. يمكن أن تظهر دراسات التصوير أيضًا السمات الكلوية لـ.

نادرًا ما تكون هناك حاجة لأخذ خزعة من الكبد لإجراء التشخيص. عندما يتم الحصول عليها في متلازمة كارولي ، فإنها تظهر عادةً مجموعات واسعة من الأنسجة الليفية الناضجة وهياكل القناة الصفراوية المشوهة المميزة للتليف الكبدي الخلقي. قد يكون هناك أيضًا نقص تنسج في فروع الوريد البابي. يمكن رؤية ارتشاح الخلايا الالتهابية الحادة والمزمنة حول القنوات الصفراوية المتوسعة. في مرض كارولي ، لا يوجد سوى توسع في القنوات الكبدية الأكبر. قد تظهر خزعة الكبد ملامح التهاب الأقنية الصفراوية.

التشخيص التفريقي Differential diagnosis:

التشخيص التفريقي – قد يكون هناك بعض الالتباس مع الكيسات الصفراوية خارج الكبد ، والتي يمكن أن يمتد أحد أشكالها إلى القنوات الصفراوية داخل الكبد (النوع الخامس من الكيسات الصفراوية). ومع ذلك ، فإن الكيسات الصفراوية ليست شكلاً من أشكال مرض كارولي. ارتبطت حالات نادرة من متلازمة كارولي بمرض الكلى المتعدد الكيسات الصبغي الجسدي السائد حيث يتم توزيع أكياس غير منتظمة الحجم في جميع أنحاء الكلية مع تطور متكرر للكيسات مع تقدم العمر

العلاج TREATMENT:

العلاج – العلاج داعم إلى حد كبير ويجب أن يكون فرديًا:

يجب معالجة التهاب الأقنية الصفراوية والإنتان بالمضادات الحيوية المناسبة واستخراج الحصوات الصفراوية كلما أمكن ذلك. بسبب ركود الصفراء ووجود تحصي داخل الكبد ، قد يكون من الصعب استئصال العدوى بشكل خاص ويمكن أن تترافق مع التدهور التدريجي لوظائف الكبد. قد يحتاج المرضى إلى دورات مطولة من المضادات الحيوية.

المرضى الذين يعانون من ركود صفراوي مزمن يجب أن يتلقوا مكملات من الفيتامينات التي تذوب في الدهون.

يجب أن يتلقى المرضى الذين طوروا دوالي المريء العلاج الوقائي باستخدام حاصرات بيتا غير الانتقائية. يمكن أن يوفر إجراء التحويل الانتقائي الراحة من ارتفاع ضغط الدم البابي حيث يمكن الحفاظ على وظائف الكبد بشكل جيد.

وإلا فإن التدهور السريري غير المبرر أو ظهور تضيق صفراوي جديد يجب أن يثير القلق من تطور سرطان القنوات الصفراوية. من غير الواضح ما إذا كان يجب على المرضى الخضوع لمراقبة سرطان القنوات الصفراوية.

يمكن استخدام بضع العضلة العاصرة بالمنظار واستخراج الحصى لإزالة حصوات القنوات الشائعة. في المقابل ، فإن استخراج الحصوات داخل الكبد أكثر صعوبة. في إحدى الدراسات ، نجح استئصال العضلة العاصرة بالمنظار متبوعًا إما بتفتيت الحصى بموجة صدمة خارج الجسم أو تفتيت الحصى الكهروهيدروليكي داخل القناة في إزالة الحصوات داخل الكبد في أربعة من ستة بالغين وجزئيًا في اثنين آخرين. كان تنظير الأقنية الصفراوية الفموي باستخدام نظام التنظير الداخلي للأم وابنتها ناجحًا في 23 من 36 مريضًا (60 بالمائة) في تقرير آخر لمرضى مصابين بتحصي الكبد. اقترحت المتابعة طويلة المدى لهؤلاء المرضى أن إزالة الحصوات يمكن أن تكون دائمة.

كما تم وصف علاج الذوبان باستخدام أملاح تركيبية. في واحدة من أكبر السلاسل ، على سبيل المثال ، ارتبط حمض أورسوديوكسيكوليك (10 إلى 20 مجم / كجم يوميًا لمدة 48 شهرًا) بالتحلل الكامل للحصى داخل الكبد في ثلاثة مرضى والانحلال الجزئي في تسعة مرضى آخرين. يعمل الحمض على الأرجح عن طريق زيادة تدفق الصفراء وتقليل الركود بدلاً من إذابة الأحجار ، لأن معظم الحجارة مصطبغة.

عادة ما يكون إزالة الحصوات داخل الكبد عن طريق الجراحة غير ممكن. ومع ذلك ، فإن استئصال الكبد الجزئي قد يكون علاجيًا في حالات نادرة يكون المرض فيها محصوراً في فص واحد من الكبد. المرضى الذين يعانون من نوبات متكررة من العدوى الصفراوية ، وخاصة أولئك الذين لديهم أيضًا مضاعفات مرتبطة بارتفاع ضغط الدم البابي ، قد يحتاجون إلى زرع كبد. أظهرت دراسة أجريت على 140 مريضًا مصابًا بمرض أو متلازمة كارولي استنادًا إلى البيانات التي تم زرعها بين عامي 1987 و 2011 بقاء المريض والكسب غير المشروع ممتازًا مقارنةً أو أفضل من المرضى الذين تم زرعهم لأمراض أخرى.

الإنذار PROGNOSIS:

الإنذار متغير حسب شدة المرض ووجود الخلل الكلوي المتعايش. يمكن أن تترافق العدوى المتكررة والمضاعفات الأخرى المتعلقة بتحصي القنوات الصفراوية مع مراضة كبيرة. كما ذكرنا أعلاه ، قد يكون زرع الكبد هو الخيار الوحيد للمرضى الذين يعانون من مرض حراري. يزداد خطر الإصابة بسرطان القنوات الصفراوية (حتى 7 بالمائة) ، ربما بسبب ركود الصفراء ووجود تركيزات عالية من الأملاح الصفراوية الثانوية غير المقترنة. تم وصف الداء النشواني أيضًا بسبب الالتهاب الناجم عن التهاب الأقنية الصفراوية المزمن أو المتكرر