داء النوكارديا nocardiosis

داء النوكارديا

داء النوكارديا هي عدوى بكتيرية غير شائعة موجبة الجرام تسببها الفطريات الشعاعية الهوائية ولها القدرة على التسبب في مرض تقيح موضعي أو جهازي في البشر والحيوانات.
يُنظر إلى داء النوكارديا عادةً على أنه عدوى انتهازية ، لكن ما يقرب من ثلث المرضى المصابين يتمتعون بمناعه ضد المرض .

يعتمد تصنيف داء النوكارديا على موقع المرض ومدى انتشاره ويشمل أمراض الرئة والجهاز العصبي المركزي والجلد والأمراض المنتشرة.
على الرغم من عدم وجود علامات أو أعراض مرضية لداء النوكارديا ، إلا أنه يجب أن يشتبه لدى أي مريض يعاني من آفات جلدية أو دماغية ، أو تداخل جراحي على الرئة سواء حديث أو قديم .

RISK FACTORS: عوامل الخطر –

يزداد خطر الإصابة بالعدوى في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة ، وخاصة أولئك الذين يعانون من عيوب في المناعة الخلوية. في مراجعة الأدبيات لأكثر من 1000 حالة ، كان 64 في المائة من المرضى الذين يعانون من مرض نوكارديا يعانون من نقص المناعة.

تضمنت أسباب نقص المناعة زرع الأعضاء الصلبة أو الخلايا الجذعية المكونة للدم ، وعلاج الجلوكورتيكويد ، وعدوى فيروس (خاصة إذا كان عدد الخلايا CD4 أقل من 100 خلية / مم 3)   نقص المناعة البشرية ، والأورام الخبيثة (غالبًا بعد العلاج الكيميائي أو العلاج القشري الجلدي) ، ومرض السكري. يعد مرض الرئة المزمن وإدمان الكحول من عوامل الخطر الإضافية لداء النوكارديا الرئوي.

في دراسة الحالات والشواهد المتطابقة لمتلقي زراعة الأعضاء ، كانت عوامل الخطر المستقلة لداء النوكارديا هي تلقي جرعات عالية من الجلوكورتيكويد ، وتاريخ مرض الفيروس المضخم للخلايا ، ومستويات عالية من مثبطات الكالسينيورين.

SITES OF INFECTION: موقع الإصابة:

جهازي (مواقع ≥2 متضمنة) – 32 في المائة ؛ من بين المرضى الذين يعانون من أمراض جهازية ، كان 44 في المائة لديهم تورط في الجهاز العصبي المركزي.

  • رئوي (فقط) – 39 بالمائة.
  • الجهاز العصبي المركزي (فقط) – 9 في المائة.
  • جلدي أو ليمفاوي جلدي – 8 بالمائة.
  • موقع واحد خارج الرئة (مثل العيون والعظام) – 12 في المائة.

1-Pulmonary: الرئة –

الرئتان هي الموقع الرئيسي للعدوى في أكثر من ثلثي الحالات.
لا توجد عادة في الجهاز التنفسي ؛ نتيجة لذلك ، فإن العزلة من البلغم هي دائمًا مؤشر تقريبًا على الإصابة. معظم الالتهابات الرئوية أولية لكن نوكارديا يمكن أن تنتشر إلى الرئة من مواقع أخرى ، مثل الجلد.

قد يكون ظهور المرض الرئوي حادًا أو تحت الحاد أو مزمنًا ولا يتميز بأي علامات أو أعراض محددة. تم وصف الحمى والتعرق الليلي والتعب وفقدان الشهية وفقدان الوزن وضيق التنفس والسعال ونفث الدم وألم الصدر الجنبي.

على الرغم من أن 20 في المائة من حالات عدوى نوكارديا خارج الرئة تحدث في حالة عدم وجود مرض رئوي ، فإن ما يقرب من 5 في المائة من جميع الحالات الرئوية تنتشر إلى مواقع خارج الرئتين ، وفي الغالب الدماغ. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تحدث مضاعفات مثل الدبيلة والتهاب المنصف والتهاب التامور ومتلازمة الوريد الأجوف العلوي بعد انتشار العدوى من الرئة أو الجنبي أو البؤرة الجلدية.

Imaging findings: نتائج التصوير –

تم إثبات العديد من نتائج التصوير في داء القلب الرئوي ، بما في ذلك العقيدات المفردة أو المتعددة ، وكتل الرئة (مع أو بدون تجويف) ، وارتشاح شبكي عقدي ، وارتشاح خلالي ، ، واللويحات تحت الجنبة ، والانصباب الجنبي. نتيجة لذلك ، كثيرًا ما يتم تشخيص مرض نوكارديوسيس بشكل خاطئ في البداية على أنه مرض السل ومرض فطري غازي وورم خبيث

2-Central nervous system: الجهاز العصبي المركزي –

يبدو أن لديه استوائية خاصة للأنسجة العصبية ، كما هو موضح في المراجعة بأثر رجعي لـ 1050 حالة من الحالات المذكورة أعلاه والتي شارك فيها الجهاز العصبي المركزي في حوالي 20 بالمائة من الحالات بشكل عام وفي 44 بالمائة من الحالات المنتشرة.
تم الإبلاغ عن مرض منعزل في الجهاز العصبي المركزي ، ولكن هذا ربما يمثل انتشارًا من عدوى رئوية أو جلدية تم حلها أو عابرة.

السمة المميزة لمرض نوكارديوسيس الجهاز العصبي المركزي هي تكوين خراج متني يمكن أن يحدث في أي منطقة من الدماغ. علامات وأعراض خراج الدماغ متنوعة وغير محددة. قد يصاب المرضى بالحمى والصداع والتشنج السحائي والنوبات و / أو العجز العصبي البؤري.

في بعض المرضى ، عادةً أولئك الذين لديهم جهاز مناعي سليم ، يظل داء النوكارديا في الجهاز العصبي المركزي صامتًا سريريًا ، وفي بعض الأحيان يستمر لسنوات قبل إجراء التشخيص. يمكن أن يظهر الجهاز العصبي المركزي بأعراض تشير إلى وجود آفة جماعية دون أي أعراض مرتبطة عادةً بالعدوى. في مثل هؤلاء المرضى ، قد يتم تشخيص خراج الدماغ بشكل خاطئ على أنه ورم أولي أو نقيلي قبل أخذ الخزعة.

 التهاب السحايا هو مظهر غير متكرر لداء النوكارديا في الجهاز العصبي المركزي ويمكن أن يحدث مع أو بدون خراج دماغي مصاحب. في سلسلة من 28 نوبة من التهاب السحايا بالنوكارديا، كان العرض السريري متسقًا مع التهاب السحايا تحت الحاد أو المزمن الذي يتميز بالحمى (68 بالمائة) ، والتشنج السحائي (64 بالمائة) ، والصداع (55 بالمائة) ، وخراج الدماغ المصاحب (43 بالمائة). يُظهر السائل الدماغي الشوكي عادةً كثرة الخلايا المتعادلة ونقص السكر في الدم وارتفاع تركيز البروتين ، وهي نتائج مميزة لالتهاب السحايا الجرثومي.

3-Cutaneous: 3-الجلدية:

لوحظت أربعة أنماط من الأمراض الجلدية:

  • Primary cutaneous – جلدي أولي
  • Lymphocutaneou – الليمفاوية الجلدية
  • Cutaneous involvement from a disseminated focus- مشاركة جلدية من تركيز منتشر
  • Mycetoma -الورم الفطري

1-Primary cutaneous:جلدي أولي –

عندما يكون الجلد هو الموقع الرئيسي لداء النوكارديوسيس ، تنتج العدوى عن التلقيح المباشر للكائنات الحية في الجلد ، غالبًا أثناء البستنة أو الزراعة ؛ في بعض الحالات ، يحدث هذا عن طريق ثقب بشوكة أو شظية.
يمكن أن يحدث التلقيح أيضًا عن طريق الصدمة أو الجراحة أو قسطرة الأوعية الدموية أو لدغة حشرة أو خدش أو عضة حيوان.

 هو سبب غير شائع لعدوى الجلد ولا يمكن تمييزه سريريًا عن الآفات التي تنتجها البكتيريا القيحية الشائعة مثل المكورات العقدية من المجموعة أ.
نظرًا لأن معظم التهابات الجلد السطحية يتم علاجها دون تشخيص جرثومي ، فقد يتم التقليل من تقدير الإصابة الحقيقية بالعدوى الجلدية.

تشمل مظاهر داء الغدد الليمفاوية الجلدي الأولي التقرحات وتقيح الجلد والتهاب النسيج الخلوي والعقيدات والخراجات تحت الجلد. يتظاهر التهاب النسيج الخلوي بألم ، وتورم ، واحمرار ، ودفء في الموقع المصاب ، عادةً دون تصريف مصاحب ؛ التهاب النسيج الخلوي الناجم عن نادراً ما ينتشر في العظام أو العضلات أو المفاصل. سيتأخر التشخيص كعامل مسبب للمرض في الآفات الجلدية إذا لم يتم الحصول على مزرعة.

2-Lymphocutaneous: الليمفاوية الجلدية

يحدث الشكل الجلدي الليمفاوي عندما تشمل عدوى الجلد الأولية الأورام اللمفاوية ، مما ينتج عنه التهاب الأوعية اللمفاوية العقدي. تتطور صورة سريرية مماثلة لمتلازمة الجلد اللمفاوية التي تسببها ؛

3-disseminated nocardiosis:

– يظهر داء نوكارديوزيس المنتشر بآفات جلدية في حوالي 2٪ من الحالات قد تكون هذه الآفات هي العلامة الأولى للمرض. لا يمكن تمييز الآفات الجلدية الأولية والثانوية بناءً على مظهرها.

4-Mycetoma: الورم الفطري

الورم الفطري هو عدوى جلدية مزمنة يمكن أن تسببها الفطريات (الورم الفطري) أو أعضاء من رتبة البكتيريا

N. brasiliensis أكثر أنواع النوكارديا شيوعًا التي تسبب الورم الفطري.

بعد تلقيح الكائن الحي في الجلد ، في الغالب على القدمين أو الساقين أو الظهر ، تحدث استجابة قيحية ، مع تكوين عقدة غير مؤلمة في موقع الدخول. عندما تتضخم العقدة ، تحدث استجابة التهابية مزمنة.
تتطور الآفات المتورمة بطريقة بطيئة ، تنضح حبيبات تتكون من كائنات متكتلة.
يمكن أن تظل الكتلة الورمية الحبيبية المتضخمة موضعية أو يمكن أن تمتد ، وتشمل في النهاية العضلات والعظام. بمجرد حدوث التمدد ، غالبًا ما تكون الأورام الفطرية غير مستجيبة للعلاج بمضادات الميكروبات.

Disseminated infection: العدوى المنتشرة –

يُعرَّف داء النوكارديا المنتشر على أنه موقعان غير متجاورين للتورط قد يتضمنان أو لا يشتملان على تركيز رئوي. يمكن أن ينتشر نوكارديا من بؤرة رئوية أو جلدية إلى أي عضو تقريبًا.
على الرغم من أنه من المفترض أن يكون الانتشار ناتجًا عن انتشار الدم ، إلا أن التعرف على مزارع الدم غير شائع بسبب طبيعتها الشديدة الحساسية.
لتعظيم العائد ، يجب إجراء مزارع الدم لمدة أربعة أسابيع تقريبًا.

Bacteremia: تجرثم الدم

– نوكارديا تجرثم الدم أمر نادر الحدوث.
التقديم وعوامل الخطر للعدوى مماثلة لتلك الموجودة في المرضى الذين لا يعانون من الجراثيم. عامل الخطر الوحيد الوحيد لتجرثم الدم هو جسم غريب داخل الأوعية الدموية. على سبيل المثال ، في أحد التقارير ، تم ربط 10 من 17 حالة من حالات الجراثيم في مرضى السرطان بقسطرة وريدية مركزية.
في مراجعة الأدبيات لـ 36 حالة من تجرثم الدم ، كان ما يقرب من 30 في المائة مصاحبًا لتجرثم الدم المصاحب لمسببات الأمراض الأخرى ، معظمها كائنات سالبة الجرام.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS: التشخيص التفريقي –

على الرغم من عدم وجود علامات مرضية أو أعراض لداء النوكارديا ، إلا أنه يجب أن يكون لدى أي مريض يعاني من من اصابة  دماغ أو أنسجة رخوة أو آفات جلدية ، وعملية رئوية حديثة أو قديمة.

  لديها مجموعة واسعة من العروض السريرية ويمكن أن تظهر بشكل مشابه للعديد من أنواع العدوى الأخرى بالإضافة إلى الأورام الخبيثة.
يعاني العديد من المرضى الذين يعانون من داء النوكاردي من نقص المناعة ، مما يستلزم العلاج التجريبي عند التقديم أثناء البحث عن التشخيص. يختلف التشخيص التفريقي باختلاف موقع الإصابة

Pulmonary nocardiosis: داء القلب الرئوي:

التشخيص – يتطلب التشخيص النهائي لداء النوكارديا عزل وتحديد الكائن الحي من عينة سريرية. يعد التأخير في تحديد التشخيص الصحيح أمرًا شائعًا بسبب العرض السريري غير المحدد والمتنوع للنوكارديا والصعوبة الكامنة في زراعة النوكارديا.
تراوح متوسط ​​الوقت من ظهور الأعراض إلى التشخيص ، في دراسات مختلفة ، من 42 يومًا إلى 12 شهرًا

العينات المناسبة – قد تكون الصعوبة في تحديد تشخيص داء القلب مرتبطة بعدم كفاية العينات التي تم الحصول عليها بوسائل غير جراحية. في سلسلة واحدة من الحالات ، تطلبت 44 بالمائة من الالتهابات الرئوية إجراءً باضعًا لتشخيص مرض نوكارديا. عند إجراء عملية جراحية ، تكون الزروعات إيجابية في 85 إلى 90 بالمائة من العينات.

Gram stain:

تظهر على أنها قضبان دقيقة وخيطية ومخرزة أحيانًا ومتفرعة موجبة الجرام في العينات السريرية.

Modified acid-fast staining:

في الإعداد السريري المناسب ، يمكن إجراء تشخيص افتراضي لداء النوكارديا إذا تم تصور قضبان متفرعة خيطية سريعة الحمض جزئيًا في العينات السريرية.
لا يمكن المبالغة في التأكيد على قيمة الفحص المباشر للعينات ، حيث ارتبط التشخيص والعلاج المبكر لداء النوكارديا بتحسين النتائج السريرية في بعض مجموعات المرضى

Culture techniques and incubation:

يمكن أن تدعم معظم وسائط الزراعة البكتيرية الهوائية والفطرية والمتفطرة الروتينية

Treatment : العلاج

لم تحدد أي تجارب معشاة مستقبلية العلاج الأكثر فعالية لداء النوكارديا .
بالإضافة إلى ذلك ، من غير المحتمل أن يتم إجراء مثل هذه التجارب على الإطلاق ، حيث ستكون هناك حاجة لعدد كبير من المرضى الذين يعانون من مظاهر سريرية مماثلة.
السمتان المميزتان لمرض النوكارديوسيس هما ندرته النسبية وتنوع العرض السريري في مختلف المرضى. وبالتالي ، فإن اختيار مضادات الميكروبات يعتمد على الخبرة التراكمية بأثر رجعي ، والتحقيقات في النماذج الحيوانية ، وملامح نشاط مضادات الميكروبات في المختبر.

Antimicrobial agents : العوامل المضادة للميكروبات –

العزلات السريرية لها مقاومة متفاوتة للمضادات الحيوية. نتيجة لذلك ، نوصي بالتغطية التجريبية بعاملين أو ثلاثة عوامل في المرضى المصابين بعدوى شديدة ،.
يمكن علاج العدوى الجلدية في مضيف مؤهل مناعياً بالعلاج الأحادي.

توصي معظم التجارب بتريميثوبريم-سلفاميثوكسازول كجزء من علاج الخط الأول لداء النوكارديا. إذا كان المريض يعاني من حساسية تجاه السلفوناميدات ، فيجب إجراء إزالة التحسس إن أمكن. إذا لم يكن ذلك مناسبًا ، أو إذا كان المريض لا يتحمل السلفوناميدات ، فيجب اختيار العوامل البديلة بناءً على دراسات الحساسية للعزلة السريرية ، إن وجدت

Trimethoprim-sulfamethoxazole: تريميثوبريم-سلفاميثوكسازول:

تم اعتبار السلفوناميدات معيار العلاج لأكثر من 50 عامًا ، على الرغم من عدم وجود بيانات مقارنة مضبوطة. يعتمد هذا الإجماع جزئيًا على نتائج عدد قليل من المراجعات بأثر رجعي حيث كان هناك اتجاه نحو زيادة البقاء على قيد الحياة مع استخدام أنظمة تحتوي على السلفوناميد.
، إذا كان المريض يعاني من حساسية تجاه السلفوناميدات ، فيجب إجراء إزالة التحسس إن أمكن.

على الرغم من أن جميع السلفوناميدات تبدو فعالة بنفس القدر ، إلا أن معظم الأطباء يعتبرون تريميثوبريم – سلفاميثوكسازول هو الدواء المفضل.
البعض أقل حساسية أو مقاومة لهذا النظام عن طريق اختبار الحساسية في المختبر. ومع ذلك ، كانت هناك تقارير قليلة عن فشل المرضى في الاستجابة.

يجب مراقبة مستويات السلفوناميد في المرضى الذين يعانون من أمراض تهدد الحياة وفي أولئك الذين فشلوا في العلاج. يجب قياس مستوى السلفوناميد بعد ساعتين من إعطاء الجرعة.
يعتبر تركيز مصل الدم بين 100 و 150 ميكروغرام / مل تركيزًا علاجيًا مناسبًا

عوامل أخرى – على الرغم من نجاح علاج نوكارديا ، فإن العلاج المركب مع عوامل أخرى له ما يبرره في المرضى الذين يعانون من التهابات شديدة. يشار إلى هذه الأدوية أيضًا في المرضى الذين يعانون من عدم تحمل السلفوناميد أو الحساسية وفشل العلاج السريري الموثق. يختلف اختيار العامل باختلاف اختبار الحساسية ومع أنماط الاستجابة المعروفة باختلاف

أظهرت التحسس في المختبر والنماذج الحيوانية للمرض نشاطًا ضد نوكارديا مع مجموعة متنوعة من المضادات الحيوية ، بما في ذلك أميكاسين ، إيميبينيم ، ميروبينيم ، الجيل الثالث من السيفالوسبورين (سيفترياكسون وسيفوتاكسيم) ، مينوسيكلين ، فلوروكينولون ممتد الطيف (على سبيل المثال ، موكسيفلوكسوليسين). ، والدابسون. تشير العديد من التقارير القصصية إلى أن هذه العوامل تنجح في علاج مرضى نوكارديا.

على الرغم من أن الخبرة السريرية المحدودة تشير إلى الفعالية مع لينزوليد ، حتى مع العلاج الأحادي ، فإن استخدام لينزوليد لأكثر من أسبوعين يرتبط بخطر كبير للتسمم الدموي ، وخاصة قلة الصفيحات ، وكذلك السمية العصبية (على سبيل المثال ، الاعتلال العصبي المحيطي ، متلازمة السيروتونين).
بالنظر إلى طول العلاج الموصى به لمرض نوكارديوسيس (عادة من 6 إلى 12 شهرًا) ، يبدو من غير المرجح أن يصبح لينزوليد يستخدم على نطاق واسع في هذا الإعداد.