داء الكلب rabies

INTRODUCTION:

مقدمة – يعد داء الكلب أحد أقدم أنواع العدوى البشرية وأكثرها رعباً ، حيث يوجد به أعلى معدل وفيات من بين الأمراض المعدية.

علم الفيروسات VIROLOGY:

علم الفيروسات – ينتج داء الكلب عن عدد من الأنواع المختلفة من الفيروسات المؤثرة على الأعصاب . في السابق ، كان يُعتقد أن فيروسًا واحدًا هو المسؤول عن جميع حالات داء الكلب. ومع ذلك ، فقد أثبتت تقنيات اكتشاف المستضد أن العديد من الفيروسات الموجودة في هذا الجنس تسبب أمراضًا تشبه داء الكلب سريريًا. يمكن أن يساعد التسلسل الجيني للفيروس من إنسان مصاب أيضًا في تحديد الناقل المحتمل للانتقال ، مثل الخفافيش ذات الشعر الفضي أو الراكون.

يحتوي الفيروس على جينوم أحادي السلسلة يشفر خمسة بروتينات هيكلية. يقوم أحد هذه الجينات بتشفير بروتين سكري خارجي ، وهو هدف أساسي للأجسام المضادة المعادلة للفيروسات. يتيح تحليل تسلسل النوكليوتيدات للجين الذي يرمز للبروتين النووي الداخلي تحديد المتغيرات المختلفة لفيروس داء الكلب والأنواع المضيفة المرتبطة بها.

يصيب فيروس داء الكلب المغزل العضلي والأعصاب التي تعصب هذه البنية. كل فيريون محاط بغلاف بروتين شحمي مرصع بمسامير بروتين سكري. بعد التلقيح ، ترتبط إسقاطات البروتين السكري هذه بمواقع محددة ، مثل مستقبلات الأسيتيل كولين النيكوتين في غشاء البلازما لخلايا العضلات. ومع ذلك ، لا تعبر الخلايا العصبية عن مستقبلات الأسيتيل كولين ، مما يشير إلى احتمال وجود مستقبلات أخرى غير محددة.

الألية الامراضية PATHOGENESIS:

انتقال الفيروس وانتشاره – يميل إلى الأنسجة العصبية وينتشر عبر الأعصاب المحيطية إلى الجهاز العصبي المركزي.

تتضخم الفيروسات بالقرب من موقع التلقيح ومن ثم تدخل الأعصاب الحركية والحسية المحلية. ثم تهاجر الفيروسات مركزيًا في اتجاه رجعي داخل المحور للأعصاب الطرفية بمعدل 50 إلى 100 ملم في اليوم تقريبًا حتى تصل إلى العقد الجذرية الظهرية للحبل الشوكي. ثم تصعد فيروسات داء الكلب بسرعة إلى النخاع الشوكي إلى الدماغ ، وتصيب في البداية الدماغ البيني ، والحصين ، وجذع الدماغ.

يؤدي انتشار الفيروسات بالطرد المركزي على طول الأعصاب الجسدية واللاإرادية إلى انتشار واسع النطاق. يحدث تكاثر الفيروس وتساقطه المنتج في مناطق شديدة الأعصاب ، مثل الغدد اللعابية.

الآلية التي يتسبب بها داء الكلب في الإصابة بمرض خطير في الجهاز العصبي المركزي غير واضحة. على الرغم من إصابة العديد من الخلايا العصبية بالفيروس ، إلا أن النتائج المرضية العصبية خفيفة للغاية مقارنة بتلك التي تسببها مسببات التهاب الدماغ الأخرى ، مثل فيروس الهربس البسيط. في تشريح الجثة ، تشمل النتائج الإجمالية غير المحددة وذمة دماغية خفيفة واحتقان الأوعية الدموية. وتشمل التغييرات الميكروسكوبية تكبيل حول الأوعية الدموية مع تسلل الخلايا وحيدة النواة وتفعيل الدبقية الصغيرة. يمكن رؤية البلع العصبي العرضي (تدمير الخلايا العصبية بواسطة البالعات). يمكن ملاحظة شوائب كثيفة ، بيضاوية ، داخل الهيولى ، (أي أجسام نيغري) ، داخل الخلايا العصبية للجهاز العصبي المركزي في مناطق خالية من الالتهاب أو التنكس. قد ينتج عن فيروسات الليسا خلل وظيفي في الخلايا العصبية ، مثل عدم الاستقرار اللاإرادي ، بدلاً من الموت العصبي.

قابلية المضيف للعدوى Host susceptibility to infection:

قابلية المضيف للعدوى – ترتبط قابلية المريض للإصابة بداء الكلب بمتغيرات عديدة. على سبيل المثال ، اللدغة ذات التلوث اللعابي البارز على الجلد المكشوف للوجه والرأس من المرجح أن تؤدي إلى عدوى منتجة أكثر من لدغة من خلال الملابس حيث قد يتم امتصاص اللعاب.

تشمل العوامل الأخرى التي قد تزيد من قابلية المضيف للإصابة ما يلي:

اللقاح.

درجة التعصيب في مكان اللدغة.

مناعة المضيف وعلم الوراثة.

يُعتقد أن جميع الثدييات معرضة للإصابة بفيروس داء الكلب على الرغم من اختلاف الأنواع في حساسيتها النسبية. على سبيل المثال ، الثعالب والذئاب وابن آوى معرضة تمامًا بينما الأبوسوم مقاوم نسبيًا.

التوزيع الجغرافي EPIDEMIOLOGY:

التوزيع الجغرافي – ينتشر داء الكلب في جميع أنحاء العالم مع استثناءات قليلة ، بما في ذلك القارة القطبية الجنوبية ونيوزيلندا واليابان وتايوان والسويد والنرويج وإسبانيا وبعض جزر الكاريبي. تم العثور على داء الكلب في جميع أنحاء الولايات المتحدة باستثناء هاواي.

على الرغم من تطوير أول لقاح ضد داء الكلب في عام 1885 من قبل لويس باستور ، تقدر منظمة الصحة العالمية أن ما بين 30000 و 70000 شخص يموتون في جميع أنحاء العالم بسبب داء الكلب كل عام. تحدث معظم هذه الوفيات في البلدان النامية بسبب عدم كفاية السيطرة على داء الكلب في الحيوانات الأليفة.

في الولايات المتحدة ، كان هناك ما متوسطه ثلاث حالات بشرية مميتة سنويًا منذ عام 1980. بعض هذه الحالات كانت مرتبطة بداء الكلب المستورد من المناطق الموبوءة.

الانتقال Transmission :

الانتقال – يُصاب معظم داء الكلب من خلال التعرض للعاب من عضة حيوان. في حالات نادرة ، ينتج داء الكلب عن التعرض بدون لدغة (على سبيل المثال ، الفيروس المنتشر في كهوف الخفافيش) أو زرع الأنسجة من متبرع مصاب بداء الكلب غير المعترف به.

مستودعات الحيوانات Animal reservoirs:

مستودعات الحيوانات – في البلدان النامية ، تمثل الكلاب 90 في المائة أو أكثر من الحالات المبلغ عنها المنقولة إلى البشر. كان داء الكلب في الكلاب مسؤولاً عن معظم وفيات البشر في الولايات المتحدة قبل الخمسينيات من القرن الماضي ، ولكن تم القضاء عليه إلى حد كبير كمصدر متوطن بحلول السبعينيات. بحلول أواخر الستينيات ، ظهرت الحيوانات البرية كمصدر رئيسي لتعرض الإنسان.

خلال عام 2008 ، حددت مراقبة داء الكلب في الولايات المتحدة أربعة مستودعات رئيسية للحيوانات مثل الخفافيش والراكون والظربان والثعالب. كان المصدر الرئيسي المرتبط بالحالات الأمريكية هو سلالة داء الكلب ذو الشعر الفضي ، على الرغم من أن العديد من المرضى ليس لديهم تاريخ من لدغة الخفافيش ، أو يتذكرون أنهم كانوا في نفس المنطقة المجاورة مع الخفافيش.

كقاعدة عامة ، تكون القوارض الصغيرة ، مثل الجربوع ، والسنجاب ، وخنازير غينيا ، والسناجب ، والجرذان ، والفئران ، والأرانب عرضة للإصابة ، ولكن حالات داء الكلب غير شائعة في هذه الحيوانات.

لم يتم توثيق أي انتقال لداء الكلب من المرضى المصابين إلى العاملين في الرعاية الصحية أو المخالطين المنزليين أو عن طريق الحشوات أو الأسطح البيئية.

زرع الأعضاء Organ transplantation:

زرع الأعضاء – في عام 2004 ، حدث نمط غير عادي لانتقال فيروس داء الكلب من خلال زرع الأنسجة من متبرع مصاب.

تطور التهاب الدماغ في أربعة متلقين للكلى ، وجزء من الشرايين ، وكبد من متبرع مشترك بالأعضاء مات بسبب التهاب الدماغ لسبب غير معروف. أظهر تلطيخ الأجسام المضادة الفلورية المناعية والمباشرة فيروس داء الكلب في أنسجة متعددة من جميع المتلقين. أظهرت النتائج النسيجية المرضية في أنسجة المخ من متلقي الزرع شوائب فيروسية داخل الهيولى ، مما يوحي بأجسام نيغري. كانت الأجسام المضادة لفيروس داء الكلب موجودة في ثلاثة من المتلقين الأربعة وفي المتبرع ، الذي كان له تاريخ من لدغة الخفافيش.

تم الإبلاغ عن سلسلة أخرى من حالات داء الكلب ذات الصلة بزرع أعضاء صلبة من متبرع مصاب في عام 2010 حيث توفي جميع المتلقين باستثناء شخص له تاريخ في التحصين ضد داء الكلب في الماضي ؛ خلال فترة التحقيق ، تم تحصين اثنين من المستفيدين الإضافيين لعمليات زرع القرنية ضد داء الكلب وظلوا بصحة جيدة.

فترة الحضانة INCUBATION PERIOD:

فترة الحضانة – متوسط فترة الحضانة من شهر إلى ثلاثة أشهر ، ولكن يمكن أن تتراوح من عدة أيام إلى سنة واحدة بعد التعرض. هناك تقارير حالة نادرة عن فترات حضانة أطول قد تكون مرتبطة بعدم كفاية الوقاية من داء الكلب أو تعرض جديد غير معروف. في سلسلة واحدة من 32 مريضًا مصابًا بداء الكلب ، حيث تم الإبلاغ عن عضة حيوان محددة ، كان متوسط فترة الحضانة 85 يومًا (المدى ، من 53 إلى 150 يومًا). تكون فترة الحضانة أقصر في المرضى الذين يعانون من التعرض الذي يحدث في المناطق الغنية بالأعصاب ، مثل الوجه ، مقارنة بالأطراف

المظاهر السريرية -CLINICAL MANIFESTATIONS:

المظاهر السريرية – بمجرد أن تظهر على المريض علامات سريرية للمرض ، يؤدي داء الكلب عادة إلى اعتلال دماغي تدريجي وموت ، باستثناء حالات نادرة.

الأعراض البادرية – عادة ما يكون داء الكلب غير مرتاب خلال المرحلة البادرية ، والتي تبدأ بأعراض غير محددة ، مثل حمى منخفضة الدرجة ، قشعريرة ، توعك ، ألم عضلي ، ضعف ، إرهاق ، فقدان الشهية ، التهاب الحلق ، غثيان ، قيء ، صداع ، وأحيانًا رهاب الضوء. تستمر هذه المرحلة من بضعة أيام إلى أسبوع تقريبًا.

في حالة وجود جرح عضة ، فإن التنمل المبلغ عنه الذي ينتشر بالقرب من موقع الجرح قد يشير إلى الإصابة بداء الكلب. قد يصف المريض مجموعة متنوعة من الأعراض بما في ذلك الألم ، والحنان ، والوخز ، والحكة ، والحرق ، والإحساس غير الطبيعي بدرجات الحرارة الموضعية ، أو التنميل.

في الفحص البدني ، قد تكون هناك علامات لعدوى موضعية ، مثل حمامي وقيح في الجرح. يمكن مشاهدة هذا العرض التقديمي بشكل أكثر شيوعًا بين المرضى الذين يعيشون في البلدان النامية ولديهم تاريخ من عضة كلب ؛ كما هو مذكور أعلاه ، قد لا يلاحظ المريض لدغات الخفافيش ، مثل أثناء النوم العميق.

قد تكون الوذمة العضلية موجودة أثناء البادرة وطوال المرض.

داء الكلب السريري – قد تتطور العدوى إلى شكلين رئيسيين من الأمراض بما في ذلك داء الكلب (الغاضب) أو داء الكلب الشللي (الغبي) ، وكلاهما يبدأ بأعراض غير محددة البادرية كما هو موصوف أعلاه. يعد داء الكلب الالتهاب الدماغي أكثر شيوعًا (أي 80 بالمائة من الحالات).

من حين لآخر ، تم وصف الحالات غير النمطية أيضًا بالارتباط مع داء الكلب في الخفافيش. تشمل السمات اللانمطية عجزًا حسيًا أو حركيًا ، وحركات مشيمية للطرف المصاب أثناء المرحلة البادرية ، وعلامات جذع الدماغ البؤرية ، وشلل العصب القحفي ، والرمع العضلي ، والنوبات.

يتأثر مسار المرض بشدة بمدى اللدغات ، والقرب من الرأس ، وكمية الإفرازات التي تمت مواجهتها.

داء الكلب الدماغي – العرض الكلاسيكي لداء الكلب الدماغي يشمل الحمى ، ورهاب الماء ، والتشنجات البلعومية ، وفرط النشاط الذي يؤدي إلى الشلل والغيبوبة والموت. تعتبر الأعراض والعلامات التالية كلاسيكية لهذا النوع من داء الكلب:

الخوف من الماء هو أكثر السمات السريرية المميزة لداء الكلب ، ويحدث في 33 إلى 50 بالمائة من المرضى. بعد بعض الشعور الأولي بعدم الراحة في الحلق أو عسر البلع ، يصاب المريض فجأة برعب شديد من الماء بسبب تشنجات عضلية بلعومية لا إرادية أثناء محاولات الشرب. في وقت لاحق من المرض ، حتى رؤية الماء أو ذكره قد يؤدي إلى حدوث هذه التشنجات اللاإرادية.

يعتبر رهاب الأيروفوبيا أيضًا مرضًا لداء الكلب على الرغم من أنه يحدث في كثير من الأحيان أقل من رهاب الماء (حوالي 9 بالمائة في سلسلة واحدة). تحدث التشنجات البلعومية عند الشعور بتدفق الهواء ويمكن أن تستمر من 5 إلى 15 ثانية تقريبًا. يمكن أن تؤدي التشنجات الشهية المؤلمة في الحجاب الحاجز وعضلات الشهيق الملحقة إلى الطموح والسعال والاختناق والقيء والفواق. عندما تكون شديدة ، يمكن أن تؤدي هذه التشنجات إلى الاختناق وتوقف التنفس.

قد تنقبض عضلات الوجه مما يؤدي إلى كشر ويمكن أن تصبح الرقبة والظهر مفرطة التمدد مع التشنج العضلي

لوحظ عدم الاستقرار الذاتي في حوالي 25 بالمائة من جميع المرضى. علامات فرط نشاط الجهاز العصبي اللاإرادي تشمل اللعاب ، الدمع ، التعرق ، “لحم الأوز” واتساع حدقة العين. تم وصف فرط الحمى بالتناوب مع انخفاض حرارة الجسم. يعد تسرع القلب وعدم انتظام ضربات القلب أمرًا شائعًا وقد يكون مرتبطًا بالتهاب عضلة القلب من الإصابة الفيروسية المباشرة.

قد يظهر على المرضى عسر الكلام أو عسر البلع أو قد يشكو من ازدواج الرؤية أو الدوار. تم الإبلاغ عن عسر البلع في ما يقرب من نصف جميع الحالات في سلسلة واحدة بأثر رجعي.

يُلاحظ أيضًا التحريض بشكل شائع (حوالي 50 بالمائة من المرضى). بشكل متقطع ، قد يظهر المريض أعراض الاستثارة العامة أو فرط الاستثارة المرتبطة بالارتباك ، والوعي المتقلب ، والأرق ، والإثارة ، والهلوسة البصرية أو السمعية. قد يصبح المرضى عدوانيين ومجانين تليها فترات من الهدوء.

الفحص البدني ملحوظ لتغيرات الحالة العقلية ، وزيادة النغمة العضلية وردود الفعل الوترية مع الاستجابات الأخمصية الباسطة والتحزُّم. قد تكون الصلابة القفوية موجودة. بمجرد أن يصاب المريض بغيبوبة ، عادة ما يلاحظ الشلل الرخو مع الانعكاسات المعممة. يموت المرضى عادة نتيجة لانهيار الجهاز التنفسي والأوعية الدموية.

داء الكلب المشلول (الغبي) – يعاني أقل من 20 في المائة من مرضى داء الكلب من شلل تصاعدي يمكن أن يحاكي متلازمة غيلان باريه. هؤلاء المرضى لديهم القليل من الأدلة على تورط الدماغ حتى وقت متأخر من مسار المرض.

بعد الأعراض البادرية الموصوفة أعلاه ، يصاب المريض بشلل رخو. عادة ما يكون الشلل أكثر بروزًا في الطرف المصاب ، ثم ينتشر بشكل متماثل أو غير متماثل.

المضاعفات Complications:

غالبًا ما يموت المرضى بسبب المضاعفات ، مثل الاختناق وتوقف الجهاز التنفسي الناتج عن التشنجات العضلية أو النوبات المعممة غير المضبوطة في داء الكلب الدماغي أو الشلل التنفسي في داء الكلب المصاب بالشلل.

عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني ، الانسداد الأذيني البطيني ، بطء القلب وتوقف القلب . تم العثور على التهاب عضلة القلب في التشريح مع وجود أدلة على الغزو الفيروسي وتسلل الخلايا الليمفاوية.

الموجودات المخبرية Laboratory findings :

– الاختبارات المخبرية الروتينية غير محددة. غالبًا ما يتم ملاحظة زيادة عدد الكريات البيضاء المحيطية. عند وجود كوكبة من السمات السريرية التي توحي بالتهاب السحايا أو التهاب الدماغ ، غالبًا ما يتم الحصول على ثقب قطني ، مما يدل على كثرة الخلايا الليمفاوية (يعني 60 خلية / UL). يرتفع بروتين السائل الدماغي الشوكي بشكل مميز مع تركيز جلوكوز طبيعي. لا يظهر السائل الدماغي النخاعي النزفي بشكل مميز مع عدوى داء الكلب.

التصوير الشعاعي – عادة ما تكون فحوصات التصوير المقطعي المحوسب طبيعية في المرحلة المبكرة من المرض. في مراحل لاحقة ، قد تظهر الوذمة الدماغية. قد يُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي مناطق ذات إشارات متزايدة في قرن آمون وما تحت المهاد وجذع الدماغ.

التشخيص DIAGNOSIS:

التشخيص – يتطلب تشخيص داء الكلب وجود تاريخ مرضي شامل ودرجة عالية من الشك. يشير التنمل المحيط بلسعة حيوان إلى احتمال الإصابة بداء الكلب. قبل الوفاة ، يمكن إجراء التشخيص عن طريق تلطيخ مناعي خاص بالفيروس لعينات خزعة الجلد ، أو عزل الفيروس من اللعاب ، أو الكشف عن الأجسام المضادة لداء الكلب في المصل أو السائل النخاعي. يركز التقييم السريري أيضًا على استبعاد الأمراض الأخرى التي غالبًا ما تكون أكثر قابلية للعلاج (مثل التهاب الدماغ بفيروس الهربس البسيط).

التشخيص السريري – يكون التشخيص السريري لداء الكلب أكثر وضوحًا في البلدان النامية عندما يظهر مريض غير محصن بعد لدغة حيوان مصاب بداء الكلب.

في البلدان المتقدمة ، قد يكون لدى بعض المرضى تعرض غير معروف (على سبيل المثال ، للخفافيش) أو غير مدركين لمخاطر التعرض ولم يتلقوا العلاج الوقائي بعد التعرض. في 52 حالة من حالات داء الكلب البشري المبلغ عنها في الولايات المتحدة منذ عام 1990 ، تم تشخيص ما يقرب من 50 في المائة بعد الوفاة.

يجب مراعاة داء الكلب في التشخيص التفريقي للمرضى الذين يعانون من التهاب الدماغ التدريجي الحاد ، بغض النظر عن تاريخ عضة حيوان أو تعرض معروف. قد يشتبه في داء الكلب الدماغي بناءً على الأعراض المرضية لرهاب الماء ورهاب الهواء.

التشخيص المختبري – يتطلب تشخيص داء الكلب قبل الوفاة عدة عينات (مثل اللعاب والجلد والمصل) وطرق اختبار متعددة ، حيث أن حساسية أي اختبار فردي محدودة ويمكن أن يكون تساقط الفيروس متقطعًا.

عيار الأجسام المضادة في الدم ، على سبيل المثال ، قد لا تكون نتيجة اختبار إيجابية حتى وقت متأخر من مسار المرض ، على كل حال. ومع ذلك ، فإن حساسية مجموعة من الاختبارات تقترب من 100 بالمائة ، اعتمادًا على جودة العينة ، وتوقيت الجمع ، والخبرة التشخيصية.

تم تقييم دقة اختبار العينات البيولوجية المختلفة في تشخيص داء الكلب في دراسة طولية مستقبلية شملت 51 مريضًا مصابًا بالتهاب الدماغ من مدغشقر وكمبوديا وفرنسا. تم الحصول على ما مجموعه 425 عينة (بما في ذلك اللعاب والبول والمصل وخزعات الجلد) أثناء الاستشفاء الحاد أو بعد الوفاة. ارتبط اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل لخزعات الجلد بحساسية وخصوصية عالية (98 و 98.3 في المائة ، على التوالي) ، يليه اللعاب (63.2 في المائة و 70.2 في المائة على التوالي). تم تحسين حساسية عينات اللعاب إلى 100 بالمائة عندما تم الحصول على ثلاث عينات على الأقل. كانت الحساسية الكلية لعينات البول والمصل ضعيفة.

يعتمد تفسير الأجسام المضادة لداء الكلب على العينة المحددة وتاريخ التحصين. على سبيل المثال ، قد لا تتواجد الأجسام المضادة لفيروس داء الكلب في الدم إلا بعد عدة أيام من ظهور العلامات السريرية وقد تظهر في وقت لاحق في السائل الدماغي النخاعي. إذا لم يتم إعطاء لقاح أو الجلوبيولين المناعي ضد داء الكلب ، فإن وجود الجسم المضاد لفيروس داء الكلب في المصل هو تشخيص للعدوى. المريض الذي تم تحصينه سيكون لديه أجسام مضادة لداء الكلب في مصل الدم. وبالتالي ، يجب الحصول على عينة ثانية في المريض المحصن بعد بضعة أيام لمعرفة ما إذا كان عيار الجسم المضاد يرتفع ، مما يدل على الإصابة. ومع ذلك ، فإن الأجسام المضادة للفيروس في عينة السائل الدماغي الشوكي ، بغض النظر عن تاريخ التحصين ، تشير إلى الإصابة بالفيروس.

لا يميز التحليل الروتيني للسائل الدماغي النخاعي داء الكلب عن سائر الدماغ. النتائج التي يمكن رؤيتها تشمل كثرة الخلايا الليمفاوية المتواضعة (على سبيل المثال ، 5 إلى 30 خلية بيضاء / ميكروليتر) ، وتركيز طبيعي للجلوكوز السائل النخاعي ، وزيادة صغيرة في تركيز بروتين السائل النخاعي ، وعادة ما يكون أقل من 100 مجم / ديسيلتر.

جمع العينات – يجب إجراء جمع العينات لتشخيص داء الكلب في الولايات المتحدة فقط بعد التشاور مع موظفي وزارة الصحة بالولاية أو مع برنامج داء الكلب في مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها. يجب اعتبار جميع العينات معدية.

في حالة عدم إمكانية الشحن والاختبار الفوريين ، يجب تخزين العينات مجمدة عند درجة حرارة -80 درجة مئوية وشحنها على الثلج الجاف عن طريق البريد السريع.

التشخيص التفريقي DIFFFERENTIAL DIAGNOSIS :

التشخيص التفريقي – قد يتم الخلط بين المرحلة البادرية غير النوعية والعديد من الاضطرابات المعدية ، مثل مرض فيروسي غير محدد ، أو كثرة الوحيدات ، أو تجرثم الدم المبكر ، أو التهاب السحايا. سيعتمد التشخيص التفريقي بشكل كبير على ما إذا كان المريض مصابًا بداء الكلب الدماغي أو الشلل.

في المرضى الذين يعانون من كوكبة من أعراض وعلامات التهاب الدماغ ، يجب استبعاد أنواع العدوى الأخرى الأكثر شيوعًا (مثل فيروس الهربس البسيط وفيروس غرب النيل) والاضطرابات الأخرى غير المعدية (مثل التهاب الأوعية الدموية بالجهاز العصبي المركزي ، والاعتلال الدماغي السام أو الاستقلابي). وجدت إحدى السلاسل التي قارنت مرضى داء الكلب المؤكدة مع مرضى يعانون من أشكال أخرى من التهاب الدماغ أن حالات داء الكلب تميزت بوجود رهاب الماء ، ورهاب الهواء ، وعسر البلع ، والألم الموضعي ، والضعف أو التنمل.

تشمل الأسباب الأخرى للصلابة العضلية التي يمكن رؤيتها مع داء الكلب التيتانوس وخلل التوتر العضلي الفينوثيازين والتسمم بالستركنين. على الرغم من أن المرضى الذين يعانون من الهذيان الارتعاشي يمكن أن يظهروا الانفعالات والهلوسة والارتعاش ، إلا أنهم لا يظهرون رهاب الماء أو رهاب الأيروفوبيا.

يمكن الخلط بين داء الكلب الشللي ومتلازمة جيلان باريه وشلل الأطفال وفيروس غرب النيل والتهاب النخاع المستعرض الحاد. لا يعاني مرضى شلل الأطفال من اضطرابات حسية ولا تستمر الحمى عادة مع ظهور الشلل. يجب أيضًا مراعاة اعتلالات الأعصاب الحادة الأخرى واضطرابات الموصل العصبي العضلي والعمليات التي تؤثر على الحبل الشوكي.

العلاج MANAGEMENT OF PATIENTS WITH RABIES:

الرعاية التلطيفية – عادة ما يكون علاج داء الكلب المصحوب بأعراض في المرضى غير المطعمين مسكنًا. كحد أدنى ، يجب أن يركز العلاج التلطيفي على الرعاية المريحة والسيطرة على الألم والتخدير.

بروتوكول ميلووكي – اقترحت لجنة من الخبراء أنه في ظروف غير عادية ، يمكن تنفيذ نهج صارم لعلاج داء الكلب (مثل بروتوكول ميلووكي). اقترح الفريق أنه يمكن النظر في نهج أكثر عدوانية بالنسبة للمريض الذي قدم كمرحلة مبكرة من المرض ، أو لقاح داء الكلب قبل ظهور داء الكلب السريري ، أو كان المضيف بصحة جيدة.

في ضوء حالات بقاء داء الكلب التي تم الإبلاغ عنها ، قد يكون وجود أجسام مضادة لداء الكلب في غياب المستضد الفيروسي أو الحمض النووي الريبي الفيروسي على الرغم من الاستقصاء المكثف عاملًا إنذاريًا إيجابيًا آخر.

نظرًا لأنه تم الإبلاغ أيضًا عن العديد من حالات الفشل العلاجي على الرغم من استخدام بروتوكول ميلووكي ، ونجا مريض آخر على الأقل من داء الكلب دون هذا التدخل ، لا يُقترح الاستخدام الروتيني لهذه الاستراتيجية العلاجية في انتظار المزيد من البيانات السريرية. بالنسبة للأقلية من المرضى الذين يمكن اعتبارهم لهذا العلاج التجريبي العدواني ، يجب إخطار المرضى وعائلاتهم بارتفاع احتمالية الوفاة وإمكانية حدوث عجز عصبي حاد طويل الأمد إذا نجا المريض. تشمل مكونات البروتوكول العلاج بالأمانتادين وتحريض الغيبوبة باستخدام الكيتامين والبنزوديازيبينات والباربيتورات مع المراقبة. يجب على الأطباء الذين يرغبون في النظر في هذا البروتوكول الاستقصائي الاتصال بالدكتور رودني ويلوبي في مستشفى الأطفال في ويسكونسن وزيارة سجلهم عبر الإنترنت للحصول على مزيد من التفاصيل.

العلاج المضاد للفيروسات – لا يوجد علاج فعال مضاد للفيروسات لداء الكلب. هناك بعض البيانات المختبرية والحيوانية التي تشير إلى أن الإنترفيرون والأمانتادين قد يكون لهما نشاط ضد فيروس داء الكلب. ريبافيرين له نشاط في المختبر ضد فيروس داء الكلب ، لكنه لم يكن فعالاً في دراسة نموذج حيواني. ترتبط الجرعات العالية من ريبافيرين بسمية كبيرة مثل فقر الدم الشديد والتهاب البنكرياس وتسمم الميتوكوندريا ولا ينصح به.

التقارير السريرية القليلة التي تم نشرها حول استخدام الإنترفيرون لعدوى فيروس داء الكلب لا توحي بالفعالية. لم يؤثر استخدام الإنترفيرون وتريبافيرين ، وهو نظير نيوكليوزيد وثيق الصلة بالريبافيرين ، على النتيجة السريرية في أربعة مرضى في حالة تأهب تام مع تشخيص مبكر لداء الكلب في تايلاند وخضعوا للعلاج ؛ من الجدير بالذكر أن فيروس داء الكلب تم عزله في عدة عينات سريرية من جميع المرضى ولم يكن لدى ثلاثة من أربعة أي دليل على تحييد الأجسام المضادة لفيروس داء الكلب قبل الموت.

اللعاب – يجب جمع جميع عينات اللعاب ووضعها في حاوية صغيرة معقمة ومغلقة بإحكام. تشمل الاختبارات المعملية التي سيتم إجراؤها تفاعل البوليميراز المتسلسل العكسي للنسخ العكسي للكشف عن الحمض النووي الريبي للفيروس وثقافة الفيروس لعزل الفيروس المعدي.

خزعة الجلد – يجب أخذ جزء من الجلد بسمك كامل (أي بقطر خمسة إلى ستة مم) من المنطقة الخلفية للرقبة عند خط الشعر. يجب أن تحتوي العينة على ما لا يقل عن 10 بصيلات شعر على الأقل وتشمل الأعصاب الجلدية في قاعدة البصيلة. يجب وضع العينة على قطعة صغيرة من الشاش المعقم الرطب (بدون غمرها في مادة مخففة أو وسط نقل) ووضعها في حاوية محكمة الإغلاق. تشمل الاختبارات المخبرية التي يتعين إجراؤها على فريق عمل التألق المناعي

المناعة Immunization:

التحصين – لا يوجد دور مؤكد للقاح داء الكلب أو الجلوبيولين المناعي في المرضى المصابين بداء الكلب.

يعاني عدد قليل من المرضى الذين لديهم تاريخ من التعرض لفيروس داء الكلب والذين تلقوا علاجًا وقائيًا غير كافٍ من داء الكلب مرضًا مصحوبًا بأعراض وبقوا على قيد الحياة ، ومعظمهم يعانون من عجز عصبي. ومع ذلك ، ينبغي اعتبار هؤلاء المرضى أمثلة على فشل الوقاية المناعية ، بدلاً من أمثلة العلاج الناجح.

توجد بيانات حيوانية تدعم المفهوم القائل بأن التحصين المناسب ضد داء الكلب بعد وقت قصير من تلقيح الفيروس سيقلل من معدل الوفيات. أصيب اثنان من المرضى الذين تلقوا العلاج الوقائي من داء الكلب بعد فترة وجيزة من تعرضهم للاشتباه بداء الكلب بمرض سريري يتوافق مع داء الكلب في وقت الانتهاء من سلسلة التحصين ضد داء الكلب. على الرغم من عدم عزل أي فيروس أو مستضدات فيروسية ، فقد تم اكتشاف مستويات عالية من الأجسام المضادة المعادلة الخاصة بفيروس داء الكلب في السائل النخاعي ؛ كان كلا المرضى قد تعافوا سريريًا تامًا في أحد هؤلاء المرضى ، تم عزل فيروس داء الكلب من الخفافيش التي عضت المريض قبل ظهور الأعراض ، مما يشير بقوة إلى أن المريض مصاب بداء الكلب.

الستيرويدات القشرية – لا ينصح بالعلاج بالكورتيكوستيرويد لداء الكلب. في نماذج القوارض التجريبية ، زادت الستيرويدات من معدل الوفيات وخفضت فترة الحضانة.

الوقاية PREVENTION:

السيطرة على عدوى المستشفى – يجب استخدام تدابير الحاجز من قبل موظفي الرعاية الصحية عند رعاية مريض مصاب بداء الكلب لتقليل الحاجة إلى الوقاية بعد التعرض. لم يتم الإبلاغ عن حالات انتقال فيروس داء الكلب من المريض إلى العاملين في الرعاية الصحية.

كما ذكر أعلاه ، لم يتم توثيق أي انتقال لفيروس داء الكلب من مرضى مصابين بداء الكلب إلى مقدمي الرعاية الصحية أو جهات الاتصال المنزلية أو عن طريق أدوات التنظيف أو الأسطح البيئية. لا يعتبر تقديم الرعاية الصحية الروتينية إلى مريض مصاب بداء الكلب تعرضًا لفيروس داء الكلب إلا إذا لامست الأغشية المخاطية أو الجلد غير السليم سوائل أو أنسجة الجسم التي يحتمل أن تكون معدية. من شأن الاحتياطات القياسية لمكافحة العدوى أن تقلل من مخاطر أي تعرض من هذا القبيل ويجب استخدامها بشكل روتيني.

لقاح داء الكلب والجلوبيولين المناعي – داء الكلب هو مرض حيواني المنشأ يمكن الوقاية منه مع لقاح داء الكلب عالي الفعالية والجلوبيولين المناعي. بالنظر إلى عدم وجود علاج فعال مثبت ، فإن الوقاية من عدوى داء الكلب في الإنسان عن طريق إعطاء إما الوقاية قبل التعرض (للمجموعات عالية الخطورة) أو الوقاية بعد التعرض يظل حجر الزاوية في التدبير .