داء الرشاشيات aspergillosis

داء الرشاشيات:

يشير مصطلح “داء الرشاشيات” إلى المرض الناجم عن الحساسية ، أو الغزو الهوائي أو الرئوي ، أو العدوى الجلدية ، أو الانتشار خارج الرئة الذي تسببه أنواع الرشاشيات ، والأنواع منتشرة في كل مكان في الطبيعة ، واستنشاق الكونيديا المعدية هو حدث متكرر.
غزو الأنسجة غير شائع ويحدث بشكل متكرر في وضع كبت المناعة المرتبط بعلاج الأورام الخبيثة الدموية ، أو زرع الخلايا المكونة للدم ، أو زرع الأعضاء الصلبة.

PATHOGENESIS: مسببات الأمراض –

يتم استيفاء الكونيديا المستنشقة بواسطة الدفاعات الفطرية التي توفرها الخلايا البلعمية المقيمة ، على وجه التحديد ، الخلايا الظهارية في مجرى الهواء والضامة السنخية.
لا يُعرف الكثير عن مساهمة الخلايا الظهارية في تطهير الكونيديا.
يُعرف أكثر نسبيًا عن الضامة ، والتي تساهم في إزالة الكونيدي وإنتاج الالتهاب الثانوي. تفرز هذه الخلايا وسطاء التهابات بعد التعرف على مكونات جدار الخلية الرئيسية (على سبيل المثال ، بيتا د جلوكان) التي تتعرض بعد إنبات كونيدي في أشكال خيطية. ينتج عن هؤلاء الوسطاء تجنيد العدلات وتنشيط المناعة الخلوية ، والتي تعتبر مهمة في قتل الأشكال الميكروبية الغازية المحتملة (خيوط) وتحديد مدى وطبيعة الاستجابة المناعية.
ومن ثم ، فإن مخاطر المرض ونوع المرض الذي يحدث هي نتيجة مشتركة للوظائف الخلوية المتعددة التي تؤثر على الأحداث القريبة في إزالة الكونيدي ، وإنتاج الالتهاب ، وقتل الأشكال الغازية.

العوامل الميكروبية التي تؤثر على احتمالية المرض تشمل السموم ، والبروتياز ، والمستقلبات الثانوية التي تمارس تأثيرات متعددة على الدفاع الرئوي والجهازي المحلي للمضيف.

من الناحية النسيجية ، يتميز داء الرشاشيات الغازي بتطور العدوى عبر مستويات الأنسجة.
إحدى السمات المميزة للعدوى هي غزو الأوعية الدموية مع الاحتشاء اللاحق ونخر الأنسجة. من المفترض أن مكونات سطح الخلية الفطرية ترتبط بمكونات جدار الوعاء الدموي بما في ذلك الغشاء القاعدي والمصفوفة خارج الخلية والمكونات الخلوية ، ويمكن أن تسبب نقص التروية واحتشاء الهياكل البعيدة للشرايين الغازية.

MICROBIAL EPIDEMIOLOGY:

التصنيف – في الماضي ، استخدم علماء الفطريات الخصائص المظهرية لتحديد كائنات الرشاشيات على مستوى الأنواع ؛ في الآونة الأخيرة ، أدى استخدام الأساليب الجزيئية إلى زيادة عدد الأنواع المعترف بها وزيادة معرفتنا بإمراضية الكائن الحي والخصائص الأخرى.

يتم تقسيم أعضاء جنس الرشاشيات إلى أجناس فرعية متعددة ، يحتوي كل منها على أقسام وأنواع متعددة.
بعض الأنواع لا يمكن تمييزها بناءً على النمط الظاهري. الأنواع المعترف بها مؤخرًا والتي لها حساسيات وسلوكيات متغيرة في الجسم الحي قد تورطت في الأمراض في جميع أنحاء العالم. نظرًا لتعقيد مخطط التصنيف ، والافتقار إلى التصنيف الجزيئي الروتيني.

RISK FACTORS: عوامل الخطر –

الظروف الأساسية التي تهدد الاستجابات المناعية الرئوية والجهازية لأنواع الرشاشيات المستنشقة تعمل كعوامل خطر للإصابة بداء الرشاشيات الرئوي الغازي.

تشمل عوامل الخطر الكلاسيكية ما يلي:

  • قلة العدلات الشديدة والممتدة
  • تلقي جرعات عالية من الجلوكوكورتيكويد.
  • الأدوية أو الحالات الأخرى التي تؤدي إلى ضعف مزمن في الاستجابات المناعية الخلوية (على سبيل المثال ، الأنظمة المثبطة للمناعة التي تُدار لعلاج أمراض المناعة الذاتية ومنع رفض الأعضاء والإيدز)

يكون المرض الغازي أكثر شيوعًا عندما يكون هناك قدر كبير من التعرض لمجرى الهواء ، على سبيل المثال ، في بيئة البناء ، أو عندما يكون لدى العائل حالة لا يتم فيها تطهير الكونيديا بشكل فعال.
تاريخياً ، لوحظت أعلى مخاطر العدوى الغازية في المرضى الذين يعانون من كبت مناعي شديد ، وخاصة زرع الخلايا المكونة للدم الخيفي أو زراعة الأعضاء الصلبة (خاصة الرئة والقلب والرئة والكبد) ، والمرضى الذين يعانون من قلة العدلات لفترات طويلة. هناك بعض حالات نقص المناعة الموروثة ، مثل مرض الورم الحبيبي المزمن ، الذي يؤدي إلى مخاطر عالية للإصابة بداء الرشاشيات الرئوي.
وقد ارتبط نقص الليكتين المرتبط بالمانوز أيضًا بداء الرشاشيات الغازي.

CLINICAL FEATURES: المظاهر السريرية:

يحدث داء الرشاشيات الغازي في أغلب الأحيان في الرئتين أو الجيوب الأنفية بعد استنشاق الكونيديا ، على الرغم من أنه ، بشكل أقل شيوعًا ، يمكن أن ينتشر المرض من القناة الهضمية ، أو ينتج عن التلقيح المباشر في الجلد.

Pulmonary aspergillosis: – داء الرشاشيات

– داء الرشاشيات الغازي يشمل الرئتين بشكل شائع.
يمكن للمرضى أن يظهر عليهم عدد من العلامات والأعراض: الحمى وألم الصدر وضيق التنفس والسعال و / أو نفث الدم.
إن الثالوث الكلاسيكي الذي تم وصفه في مرضى قلة العدلات المصابين بداء الرشاشيات الرئوي هو الحمى وألم الصدر الجنبي ونفث الدم. ومع ذلك ، فإن عدم وجود هذا الثالوث لا ينبغي أن يثبط النظر في هذا التشخيص لدى المريض الذي يعاني من عوامل خطر للمرض لأن مرضى قلة العدلات يصابون بالحمى غالبًا في غياب الأعراض الرئوية الموضعية. في مثل هؤلاء المرضى ، غالبًا ما يكشف تصوير الرئة عن العقيدات الرئوية و / أو التسلل.

Imaging: التصوير –

الأشعة السينية للصدر غير حساسة للكشف عن المراحل الأولى من مرض الرئة ، ولكن التصوير المقطعي المحوسب يظهر عادة الآفات البؤرية
. نوع الشذوذ الشعاعي متغير ، اعتمادًا على المضيف ونوع المرض: الالتهاب الرئوي القصبي ، داء الرشاشيات الوعائي ، التهاب القصبات الهوائية ، أو داء الرشاشيات الناخر.

يظهر داء الرشاشيات الرئوي عادةً كعقيدات مفردة أو متعددة مع أو بدون تجويف ، أو توحيد غير مكتمل أو قطعي ، أو تسلل حول القصبات مع أو بدون أنماط شجرة في البراعم. لاحظت مراجعة كبيرة نسبيًا أن العقيدات الصغيرة (أقل من 1 سم) كانت الأكثر شيوعًا (20 من 46 ؛ 43 في المائة) ، تليها الدمج (12 من 46 ؛ 26 في المائة) ، العقيدات الكبيرة (الكتل ، 10 من 46 ؛ 21 في المائة) وتسلل حول القصبة الهوائية (4 من 46 ؛ 9 في المئة). أظهرت دراسة كبيرة أخرى شملت مرضى قلة العدلات وغير قلة العدلات أن العلامات الأكثر تحديدًا (العقيدات والتجويف) كانت نادرة ، مع نتائج التصوير الشعاعي الرئيسية بما في ذلك الدمج ، وارتشاح الزجاج الأرضي ، والانصباب الجنبي.

يمكن أن تكون نتائج التصوير الشعاعي ، كما هو الحال مع مظاهر المرض ، متغيرة وتعتمد إلى حد كبير على المضيف. تمت دراسة التطور الشعاعي للمرض بشكل أفضل في المرضى الذين يعانون من قلة العدلات ، حيث تشتمل النتائج الأولية عادةً على عقيدات محاطة بزجاج أرضي متسرب (علامة الهالة) ، مما يعكس نزيفًا في المنطقة المحيطة بالفطر. تتضخم هذه العقيدات عادةً ، حتى أثناء العلاج المناسب ، وقد تتجوف في النهاية ، مما ينتج عنه علامة الهلال الهوائي.

Tracheobronchitis: التهاب القصبات الهوائية

– تم الإبلاغ عن التهاب القصبات الرشاشيات الأكثر شيوعًا في متلقي زراعة الرئة ، ولكن تم وصفه أيضًا في أنواع أخرى من المضيفين (على سبيل المثال ، متلقو عمليات زرع الأعضاء الصلبة الأخرى ، والمرضى الذين يعانون من الأورام الخبيثة الدموية ، والمرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية).

يصاب المرضى المصابون عادةً بضيق التنفس والسعال والصفير ؛ في بعض الأحيان يقومون بإخراج سدادات المخاط داخل اللمعة.
قد يكون تصوير الصدر طبيعيًا أو يكشف عن مناطق سماكة في مجرى الهواء ، أو ارتشاح غير مكتمل ، أو تماسك ، أو عقيدات مركزية.

Chronic necrotizing and chronic cavitary pulmonary aspergillosis:

النخر المزمن وداء الرشاشيات الرئوي التجويفي المزمن:

المرضى الذين يعانون من مرض رئوي مزمن مستبطن معرضون لخطر الإصابة بالأشكال البطيئة من داء الرشاشيات الرئوي ، والتي تتميز بتجاويف أو ارتشاحات قد تظهر أو لا تظهر غزوًا للأنسجة في الأنسجة.
من المفترض أن الطبيعة التقدمية البطيئة لهذه العدوى هي وظيفة الاستجابة المناعية للمضيف ، وهو ما يكفي لإبقاء الكائن الحي تحت السيطرة ، ولكن ليس للقضاء عليه.
السعال ، وفقدان الوزن ، والتعب ، وألم الصدر شائعة ، ويظهر تصوير الصدر بالأشعة السينية آفة تدريجية ببطء ، والتي يمكن تحديدها بشكل أفضل عن طريق الفحص بالأشعة المقطعية.
ومع ذلك ، قد يكون تفسير الدراسات الإشعاعية معقدًا بسبب وجود مرض رئوي مصاحب ، لأن هذا هو المكان الذي يحدث فيه داء الرشاشيات الغازي المزمن عادةً.

Disseminated infection: العدوى المنتشرة:

في حالة وجود مرض غزو وعائي ، يمكن أن ينتشر خارج الجهاز التنفسي إلى عدة أعضاء مختلفة ، بما في ذلك الجلد والدماغ والعينين والكبد والكلى. ترتبط العدوى المنتشرة بتوقعات سيئة للغاية.

Rhinosinusitis:التهاب الجيوب الأنفية

– في الجيوب الأنفية ، يمكن أن يظهر داء الرشاشيات بطريقة مماثلة لداء الفطر المخاطي. ومع ذلك ، عادة ما يظهر داء الرشاشيات الأنفي الدماغي في مرضى قلة العدلات ، في حين أن فطار الغشاء المخاطي يحدث في كثير من الأحيان في مرضى السكري.

قد تضعف الاستجابة الالتهابية للعدوى بسبب قلة العدلات ، وقد تكون النتائج خفية. ومع ذلك ، فإن احتقان الأنف والحمى والألم في الوجه وحول العين هي سمات شائعة.
إذا أصبح المدار متورطًا ، فقد تشمل الأعراض الإضافية عدم وضوح الرؤية ، والجحوظ ، والتسمم الكيميائي. يمكن أن تمتد العدوى أيضًا محليًا إلى الأوعية الدموية والدماغ ، مما يؤدي إلى تجلط الجيوب الكهفية ومجموعة متنوعة من مظاهر الجهاز العصبي المركزي.

قد تكون نتائج التصوير دقيقة ويمكن أن تشمل آفات بؤرية للأنسجة الرخوة ، وتآكلات عظمية بؤرية دقيقة ، وتحسين بؤري لبطانة.

الجيوب الأنفية في التصوير بالرنين المغناطيسي أو مناطق الضغط البؤري في التصوير المقطعي المحوسب.

Central nervous system: الجهاز العصبي المركزي –

قد يحدث داء الرشاشيات في الجهاز العصبي المركزي في وضع العدوى المنتشرة ، وكذلك من الامتداد المحلي من الجيوب الأنفية.
قد يصاب المرضى المصابون بالجهاز العصبي المركزي بنوبات أو علامات عصبية بؤرية.

Endophthalmitis: التهاب باطن المقلة –

قد يكون التهاب باطن المقلة الرشاشيات سمة عرضية لداء الرشاشيات المنتشر ، حيث لا ينتج تورط الهياكل العميقة للعين فقط عن انتشار الدم. في مرضى آخرين ، عدوى القرنية أو التلقيح المباشر بعد الصدمة هو نشأة العدوى. يصاب المرضى بألم في العين وتغيرات بصرية.

تتميز العدوى التقدمية بتدمير العديد من مكونات العين.
عادة ما تكون النتيجة سيئة مع فقدان الرؤية المفيدة في العين المصابة ، ومتطلب استئصال في بعض الحالات.

Endocarditis: التهاب داخلى بالقلب

تحدث هذه العدوى في المقام الأول في المرضى الذين يعانون من صمامات القلب الاصطناعية. في كثير من المرضى ، تحدث العدوى في وقت الجراحة ، حيث تلوث الفطريات موقع الجراحة.
يمكن للمرضى الحضور في أي وقت بعد الجراحة.

يشمل المرضى الآخرون المعرضون لخطر الإصابة بالتهاب الشغاف الرشاشيات المرضى الذين يعانون من القسطرة الوريدية المركزية ومستخدمي المخدرات عن طريق الوريد.

Cutaneous aspergillosis: داء الرشاشيات الجلدي:

يمكن أن يكون داء الرشاشيات الجلدي إما أوليًا ، يحدث من التلقيح المباشر ، عادةً في وجود صدمة ، أو ثانوي ، يحدث من امتداد متجاور أو انتشار ينقله الدم.

لاحظت مراجعة أن المضيفين الأصحاء يمكن أن يصابوا بمرض جلدي في الجروح الجراحية عن طريق التلقيح الرضحي ، أو التعرض لعدد كبير من الجراثيم. في حين أن ضحايا الحروق وحديثي الولادة ومتلقي زراعة الأعضاء الصلبة يميلون إلى الإصابة بأمراض جلدية أولية في وجود إصابات جلدية محلية طويلة الأمد ، فإن المرضى الذين يعانون من الأورام الخبيثة الدموية ومتلقي زرع الخلايا المكونة للدم يصابون في كثير من الأحيان بالمرض بسبب الغزو المتاخم أو المنقولة بالدم.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS: تشخيص تفريقي

يمكن أن تسبب العديد من الفطريات التهابات غازية لا يمكن تمييزها عن داء الرشاشيات الغازية لأسباب سريرية أو شعاعية فقط. علاوة على ذلك ، فإن عوامل الخطر لداء الرشاشيات الغازية مماثلة لتلك الخاصة بالعدوى الفطرية الغازية الأخرى. من المهم إنشاء تشخيص ميكروبيولوجي لأن نظام العلاج يعتمد على الأنواع المعزولة.

تشمل الفطريات التي يمكن أن تسبب التهابات رئوية غازية بسمات سريرية وشعاعية (مثل علامة الهالة) التي تشبه تلك التي تسببها ما يلي:

  • Mucorales. مخاطية
  • Fusarium spp.
  • Scedosporium apiospermum.
  • Scedosporium prolificans. سيدوسبوريوم بروفيفيكانس.

Treatment: العلاج

ANTIFUNGAL THERAPY: العلاج المضاد للفطريات:

Choice of regimen: اختيار النظام:

أصدرت جمعية الأمراض المعدية الأمريكية إرشادات محدثة لعلاج داء الرشاشيات الغازي. توصياتنا تتماشى مع المبادئ التوجيهية. نشرت الجمعية الأمريكية لأمراض الصدر مبادئ توجيهية لعلاج الالتهابات الفطرية لدى مرضى الرئة والعناية المركزة البالغين.

تتوفر ثلاث فئات من العوامل المضادة للفطريات لعلاج داء الرشاشيات:

polyenes, azoles, and echinocandins.

حاليًا ، الدواء المفضل لداء الرشاشيات الغازي  فوريكونازول.

Triazoles: تريازول –

مضادات الفطريات تريازول تشمل فوريكونازول ، بوساكونازول ، إيتراكونازول ، وفلوكونازول. لا يوجد أي نشاط ضد الفلوكونازول ، وقد أصبح إيتراكونازول عامل الخط الثاني لداء الرشاشيات.

Voriconazole: فوريكونازول

هو الدواء المفضل لداء الرشاشيات الغازي ، وقد تمت التوصية به في إرشادات جمعية الأمراض المعدية الأمريكية لعام 2008 بشأن علاج داء الرشاشيات.

لوحظت الفوائد الهامة التالية منه:

احتمالية أكبر لرد كامل أو جزئي (53 مقابل 32 بالمائة).

معدل وفيات أقل (29 مقابل 42 بالمائة).

تقل احتمالية قيام الطبيب بتغيير المريض إلى عامل مضاد للفطريات آخر بسبب عدم التحمل أو ضعف الاستجابة (36 مقابل 80 بالمائة).

معدل أقل من ردود الفعل السلبية الشديدة ،

أيضًا له دور في الإصابة بأمراض الجهاز العصبي المركزي ، حيث اقترب معدل الوفيات تاريخياً من 100 بالمائة. في دراسة بأثر رجعي على 48 مريضًا مصابًا بداء الرشاشيات المحدد و 33 مريضًا بداء الرشاشيات بالجهاز العصبي المركزي ، نجا 31 بالمائة من المرضى الذين عولجوا من فوريكونازول لفترة مراقبة متوسطة قدرها 390 يومًا.

Posaconazole: بوساكونازول:

هو تريازول واسع الطيف تمت الموافقة عليه من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية للوقاية من الالتهابات الفطرية في مرضى قلة العدلات ولعلاج داء المبيضات المخاطي الجلدي.

تم التحقيق في فعالية وسلامة بوساكونازول كعلاج أحادي في تجربة مفتوحة التسمية متعددة المراكز في المرضى الذين يعانون من داء الرشاشيات الغازية وداء الفطريات الأخرى الذين يعانون من مقاومة أو عدم تحمل العلاج التقليدي المضاد للفطريات. تم جمع البيانات من حالات الرقابة الخارجية بأثر رجعي كمجموعة مرجعية مقارنة.
كان معدل النجاح الإجمالي 42 بالمائة لـ 107 متلقي بوساكونازول و 26 بالمائة لـ 86 مجموعة تحكم. تم الحفاظ على الفروق في نتائج العلاج عبر العديد من مجموعات فرعية محددة مسبقًا من المرضى (على سبيل المثال ، موقع العدوى ، والمرض الأساسي ، والإشارة إلى الالتحاق ، والمرض المقاوم للحرارة مقابل عدم تحمل العلاج).

Itraconazole: يتراكونازول:

يعتبر إيتراكونازول عامل الخط الثاني لعلاج داء الرشاشيات ونادرًا ما يستخدم في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة مع الأمراض الغازية.

تم استخدام إيتراكونازول عن طريق الفم في مرضى مختارين يعانون من كبت المناعة الخفيف وعدوى الرشاشيات غير المهددة للحياة أو في المرضى الذين استقروا بالفعل مع الأمفوتريسين ب.
في دراسة متعددة المراكز ، مفتوحة التسمية لـ 76 مريضًا قابلاً للتقييم عولجوا بالإيتراكونازول ، كان لدى 39 بالمائة فقط استجابة كاملة أو جزئية.
تشمل العوائق الأخرى المرتبطة باستخدام إيتراكونازول متطلبات البيئة الحمضية للامتصاص ، وسوء التوافر البيولوجي ، والتفاعلات الدوائية الهامة.

عند استخدامه لعلاج داء الرشاشيات ، يجب قياس تركيز إيتراكونازول في الدم بعد أسبوعين من العلاج.
إذا كان هناك تغيير في الحالة السريرية ، فيجب إعادة فحص تركيزات إيتراكونازول في المصل.