السل الرئوي( التدرن الرئوي )

 pulmonary tuberculosis

INTRODUCTION:

مقدمة – الرئتان هما الموقع الرئيسي لعدوى المتفطرة السلية. تشمل المظاهر السريرية لمرض السل السل الأولي ، وإعادة تنشيط السل ، والسل الحنجري ، والسل داخل القصبات ، وعدوى السل الرئوي السفلي ، والورم السل. يمكن أن تشمل المضاعفات الرئوية لمرض السل نفث الدم ، استرواح الصدر ، توسع القصبات ، تدمير رئوي واسع النطاق ، ورم خبيث ، وداء الرشاشيات الرئوي المزمن.

CLINICAL MANIFESTATIONS:

السل الأولي – كان يعتبر السل الأولي من أمراض الطفولة بشكل أساسي حتى إدخال العلاج الكيميائي الفعال باستخدام أيزونيازيد في الخمسينيات. أظهرت العديد من الدراسات منذ ذلك الوقت زيادة تواتر اكتساب السل لدى المراهقين والبالغين.

الأعراض والعلامات – تم وصف التاريخ الطبيعي لمرض السل الأولي بشكل جيد في دراسة مستقبلية لـ 517 من المحولات الجديدة لمرض السل الذين يعيشون في جزر فارو قبالة سواحل النرويج من عام 1932 إلى عام 1946. شملت الدراسة 331 بالغًا و 186 طفلًا. تمت متابعتهم جميعًا لأكثر من خمس سنوات. تباينت المظاهر السريرية لمرض السل الأولي بشكل كبير في هذه الفئة من السكان ، وكانت الأعراض والعلامات التي تشير إلى الرئتين موجودة في حوالي ثلث المرضى. كانت الحمى هي أكثر الأعراض شيوعًا ، حيث حدثت في 70 بالمائة من 232 مريضًا لم تكن الحمى عندهم شرطًا للالتحاق بالدراسة. كانت بداية الحمى تدريجية بشكل عام ومنخفضة الدرجة ولكن يمكن أن تصل إلى 39 درجة مئوية وتستمر لمدة 14 إلى 21 يومًا في المتوسط. اختفت الحمى في 98 في المائة من المرضى بحلول 10 أسابيع.

لم تكن الحمى مصحوبة عادة بأعراض أخرى ، على الرغم من أن ما يقرب من 25 في المائة من المرضى أصيبوا بألم في الجنب أو خلف القص. كان لدى نصف المرضى الذين يعانون من ألم في الصدر الجنبي دليل على الانصباب الجنبي. يُعزى الألم خلف القص والخفيف بين القطبين إلى تضخم الغدد الليمفاوية القصبية وأحيانًا يزداد سوءًا مع البلع. تشمل الأعراض النادرة التعب والسعال وآلام المفاصل والتهاب البلعوم.

التصوير الشعاعي – في مرض السل الرئوي الأولي ، غالبًا ما يكون التصوير الشعاعي للصدر طبيعيًا. كان الشذوذ الأكثر شيوعًا في التصوير الشعاعي للصدر في سلسلة واحدة هو اعتلال الغدد النقيري ، الذي يحدث في 65 بالمائة من الحالات. يمكن رؤية التغييرات الحادة في وقت مبكر بعد أسبوع واحد من تحويل اختبار الجلد وفي غضون شهرين في جميع الحالات. تم حل هذه النتائج الشعاعية ببطء ، غالبًا على مدى أكثر من عام واحد.

ما يقرب من ثلث من 517 محولًا أصيبوا بانصباب جنبي ، عادةً خلال الأشهر الثلاثة إلى الأربعة الأولى بعد الإصابة ، ولكن في بعض الأحيان في وقت متأخر يصل إلى عام واحد. تم توثيق ارتشاح رئوي في 27 بالمائة من المرضى. كانت عمليات التسلل حول الجانب الأيمن هي الأكثر شيوعًا ، وكان التوسيع المماثل المماثل هو القاعدة. بينما كانت التغييرات النقية المقابلة موجودة في بعض الأحيان ، كان 2 في المائة فقط من المرضى لديهم تسلل ثنائي. لوحظ وجود ارتشاح في الفص السفلي والعلوي في 33 و 13 في المائة من البالغين ، على التوالي ؛ 43 في المائة من البالغين الذين لديهم تسلل كان لديهم أيضًا انصباب. تم حل معظم عمليات التسلل على مدى أشهر إلى سنوات. ومع ذلك ، في 20 مريضًا (15 بالمائة من الحالات) ، تقدمت حالات التسلل خلال السنة الأولى بعد تحويل اختبار الجلد ، ما يسمى بالسل الأولي التدريجي. كان لدى غالبية هؤلاء المرضى تطور المرض في الموقع الأصلي ، وطور أربعة منهم التجويف.

ركزت الدراسات الأخرى التي توفر نظرة ثاقبة للمظاهر السريرية لمرض السل بأثر رجعي على المرضى الذين يعانون من مرض السل الذي تم إثباته عن طريق الزرع. في سلسلة واحدة من كندا ، تم تقييم 188 مريضًا ، وجميعهم كانوا إيجابيين ولديهم صور شعاعية غير طبيعية للصدر. تم تصنيف ثلاثين مريضًا (18 بالمائة) إكلينيكيًا على أنهم مصابون بالسل الأولي. وكان الاكتشاف الأكثر شيوعًا هو اعتلال العقد اللمفية النقيري ، حيث ظهر في 67 بالمائة. قد يؤدي انهيار الفص الأوسط الأيمن إلى تعقيد اعتلال الغدة ولكنه عادةً ما يتم حله بالعلاج.

ربما تفضل عدة عوامل تورط الفص الأوسط الأيمن:

وهي محاطة بكثافة أكبر بالعقد الليمفاوية.

لها طول أطول نسبيًا وعيار داخلي أصغر.

لها زاوية متفرعة أكثر حدة.

في هذه السلسلة الاسترجاعية ، كان الانصباب الجنبي موجودًا في 33 بالمائة وكان الشذوذ الوحيد في 23 بالمائة من الحالات. كانت الارتشاحات الرئوية موجودة في 63 في المائة من المرضى ، وكان 85 في المائة من المتسللين في الحقول الرئوية المتوسطة إلى السفلية. كان لدى اثنين من المرضى تجويف ودليلان آخران على انتشار داخل القصبة.

Natural history:

التاريخ الطبيعي – بعد الإصابة الأولية ، يتحكم 90 في المائة من الأفراد الذين يتمتعون بمناعة سليمة في تكاثر العصيات ، والتي قد تدخل بعد ذلك مرحلة كامنة. 10 في المائة المتبقية من الأفراد يصابون بالالتهاب الرئوي السل مع توسع التسلل في موقع البذر الأولي أو بالقرب من نقير ، وقد يكون لديهم اعتلال عقد لمفية نقيري أو يتواجدون مع مرض في مواقع بعيدة ، عادة مع العقد الليمفاوية العنقية ، التهاب السحايا ، التهاب التامور ،. يحدث التقدم إلى المرض المحلي أو الانتشار بشكل متكرر لدى أولئك الذين يعانون من ضعف الاستجابات المناعية ، مثل فيروس نقص المناعة البشرية والفشل الكلوي المزمن وداء السكري الذي لا يتم التحكم فيه بشكل جيد وكبار السن.

Reactivation tuberculosi:

إعادة تنشيط السل – استخدمت مصطلحات متعددة لوصف هذه المرحلة من السل: السل المزمن ، ومرض ما بعد الابتدائية ، والسل العكسي ، والعدوى الداخلية ، والسل التدريجي من النوع البالغ. يمثل السل الناشط 90 في المائة من حالات البالغين بين الأفراد غير المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ، وينتج عن إعادة تنشيط تركيز نائم سابقًا تم زرعه في وقت الإصابة الأولية. غالبًا ما تتأثر الأجزاء الخلفية القمية من الرئة. ربما كان الموقع الأصلي للانتشار مرئيًا سابقًا على شكل ندبة صغيرة تسمى تركيز سيمون.

Symptoms:

الأعراض – قد يظل السل المنعش غير مشخص وربما يكون معديًا لمدة سنتين إلى ثلاث سنوات أو أكثر ، مع ظهور الأعراض في وقت متأخر فقط من مسار المرض. تم وصف أعراض إعادة تنشيط السل بأثر رجعي ، خاصة في سلسلة الحالات من المرضى في المستشفيات في المؤسسات الفردية. في هذه السلسلة ، بدأت الأعراض عادةً بشكل خادع وكانت موجودة لأسابيع أو شهور قبل إجراء التشخيص. أصيب نصف إلى ثلثي المرضى بالسعال وفقدان الوزن والتعب. كانت الحمى والتعرق الليلي أو التعرق الليلي وحدها موجودة في النصف تقريبًا. تم الإبلاغ عن كل من آلام الصدر وضيق التنفس في حوالي ثلث المرضى ، ونفث الدم في الربع تقريبًا. كان لدى العديد من المرضى أعراض غامضة أو غير محددة ؛ ما يقرب من ثلث المرضى أصيبوا بمرض السل الرئوي بعد قبولهم لشكاوى غير ذات صلة.

عادة ما تكون الحمى منخفضة الدرجة في البداية ولكنها تصبح مميزة بتطور المرض. إنه نهاري كلاسيكي ، مع فترة حمى في الصباح الباكر وارتفاع درجة الحرارة تدريجيًا على مدار اليوم ، وتصل إلى ذروتها في وقت متأخر بعد الظهر أو المساء. تنحسر الحمى أثناء النوم ولكن قد يحدث تعرق ليلي. تعتبر الحمى والتعرق الليلي أكثر شيوعًا بين مرضى السل الرئوي المتقدم.

قد يكون السعال غائبًا أو خفيفًا في البداية وقد يكون غير منتج أو منتج للبلغم الضئيل فقط. في البداية ، قد يكون موجودًا فقط في الصباح ، عندما يتم إخراج الإفرازات المتراكمة أثناء النوم. مع تقدم المرض ، يصبح السعال أكثر استمرارًا على مدار اليوم وينتج من البلغم الأصفر أو الأصفر والأخضر وأحيانًا بقع الدم ، والتي نادرًا ما تكون كريهة الرائحة. من المرجح أن يكون لدى الأفراد الذين تظهر عليهم الأعراض بلغم إيجابي اللطاخة. يحدث نفث الدم الصريح ، بسبب النزع الجبني أو التآكل داخل القصبة ، عادةً في وقت لاحق من المرض ونادرًا ما يكون ضخمًا. السعال الليلي مرتبط بمرض متقدم ، غالبًا مع التجويف.

يمكن أن يحدث ضيق التنفس في حالة تأثر متني واسع النطاق ، أو الارتشاح البِلّوري ، أو استرواح الصدر. ألم الصدر الجنبي ليس شائعًا ، ولكن عند وجوده ، يشير إلى التهاب يتاخم أو يغزو غشاء الجنب ، مع أو بدون انصباب. نادرًا ما يمكن أن يتطور هذا إلى دبيلة صريحة. في غياب العلاج ، قد يصاب المرضى بقرح مؤلمة في الفم أو اللسان أو الحنجرة أو الجهاز الهضمي بسبب نخامة مزمنة وابتلاع إفرازات شديدة العدوى ؛ هذه النتائج نادرة في تحديد العلاج المضاد للتدرن.

يعد فقدان الشهية والهزال (الاستهلاك) والشعور بالضيق من السمات الشائعة للمرض المتقدم وقد تكون السمات الوحيدة التي تظهر في بعض المرضى.

قد يعاني المرضى المتنقلون المصابون بالسل النشط من أعراض أكثر اعتدالًا وأقل تحديدًا من المرضى في المستشفى. في دراسة شملت 313 حالة من حالات السل التي تم تحديدها بين مرضى الإسعاف ، لوحظ السعال> أسبوعين بين 52 في المائة من المرضى المصابين بأمراض رئوية ؛ لوحظ حمى أكبر من أسبوعين بين 29٪ من المرضى. بالإضافة إلى ذلك ، لوحظت الأعراض السريرية بشكل أقل تواترا بين المرضى من أصل آسيوي مقارنة بالمرضى الآخرين.

Presentation in older adults:

العرض التقديمي عند كبار السن – في البلدان غير الموبوءة ، يكون معدل الإصابة بالسل الرئوي أعلى بمرتين إلى ثلاث مرات بين كبار السن ، وخاصة أولئك الذين يعيشون في منازل المسنين ، وخطر الوفاة أعلى مقارنة بالمرضى الأصغر سنًا.

اقترحت الدراسات المقارنة بعض الاختلافات في مظاهر السل الرئوي بين كبار السن والمرضى الأصغر سنًا. لاحظ التحليل التلوي الذي تضمن 12 دراسة عدم وجود فرق كبير بين المرضى> 60 عامًا والمرضى <60 عامًا فيما يتعلق بوقت التشخيص أو انتشار السعال أو إنتاج البلغم أو فقدان الوزن أو التعب / الشعور بالضيق. النتائج التي لوحظت بشكل أقل شيوعًا بين كبار السن تضمنت الحمى والتعرق ونفث الدم ومرض التجويف واختبار التوبركولين الجلدي الإيجابي ، وكان من المحتمل أن تظهر عليهم أعراض غير محددة لضيق التنفس والتعب. النتائج التي لوحظت بشكل متكرر بين كبار السن شملت نقص ألبومين الدم ونقص الكريات البيض والاضطرابات الكامنة مثل أمراض القلب والأوعية الدموية ومرض الانسداد الرئوي المزمن والسكري والأورام الخبيثة واستئصال المعدة. يعد مرض التجويف أقل شيوعًا ، كما أن إصابة الفصوص المتعددة والفص السفلي أكثر شيوعًا. بسبب الأمراض المصاحبة الأخرى مثل مرض الانسداد الرئوي المزمن ، يمكن أن يتأخر التشخيص عند كبار السن أو يفوت.

Physical findings:

الفحص السريري- النتائج الجسدية لمرض السل الرئوي ليست محددة وعادة ما تكون غائبة في المرض الخفيف أو المتوسط. قد يشير البهتان مع انخفاض الفريميتوس إلى سماكة أو انصباب الجنبي. قد تكون خرخرة موجودة طوال الإلهام ، أو يمكن سماعها فقط بعد سعال قصير (حشرجة ما بعد الصدمة). عند إصابة مناطق كبيرة من الرئة ، يمكن سماع علامات التوحيد المرتبطة بالشعب الهوائية المفتوحة ، مثل أصوات التنفس الهمس الصدري أو الأنبوبي.

النتائج المخبرية – غالبًا ما تكون الدراسات المعملية المتعلقة بأمراض الدم والكيمياء الحيوية الروتينية طبيعية في حالة مرض السل الرئوي. يمكن زيادة نسبة البروتين التفاعلي بنسبة تصل إلى 85 بالمائة من المرضى. في وقت متأخر من المرض ، قد تشمل التغيرات الدموية فقر الدم السوي الخلايا ، زيادة عدد الكريات البيضاء ، أو في حالات نادرة كثرة الوحيدات. قد يترافق نقص صوديوم الدم مع متلازمة الإفراز غير المناسب للهرمون المضاد لإدرار البول أو نادرًا مع قصور الغدة الكظرية. يمكن أن يحدث نقص ألبومين الدم وفرط غاماغلوبولين الدم أيضًا نتيجة اكتشافات متأخرة.

التصوير الشعاعي – يعاني معظم مرضى إعادة تنشيط السل من تشوهات في التصوير الشعاعي للصدر ، حتى في حالة عدم وجود أعراض تنفسية. عادةً ما يتضمن إعادة تنشيط السل الأجزاء القمية الخلفية للفص العلوي (80 إلى 90 بالمائة من المرضى) ، يليها في التردد الجزء العلوي من الفصوص السفلية والجزء الأمامي من الفص العلوي. في سلاسل كبيرة متعددة من مرض السل بين البالغين ، كان لدى 70 إلى 87 في المائة ارتشاح في الفص العلوي نموذجي لإعادة التنشيط ؛ كان لدى 19 إلى 40 في المائة أيضًا تجاويف ، مع وجود مستويات سوائل هوائية مرئية في ما يصل إلى 20 في المائة من الحالات.

البالغون الذين ليس لديهم ارتشاح في الفص العلوي لديهم أنماط شعاعية غير نمطية (13 إلى 30 بالمائة من الحالات). تتضمن هذه النتائج اعتلال الغدد النقري (المرتبط أحيانًا بانهيار الفص الأوسط الأيمن) ، والتسلل أو التجاويف في مناطق الرئة الوسطى أو السفلية ، والانصباب الجنبي ، والعقيدات الانفرادية. هذه النتائج “غير النمطية” أكثر شيوعًا في وضع السل الأولي وربما تمثل زيادة في حدوث السل الأولي بدلاً من الأشكال “غير النمطية” لإعادة تنشيط السل.

ما يصل إلى 5 في المائة من مرضى السل النشط يعانون من تغيرات ليفية في الفص العلوي يعتقد أنها تشير إلى مرض السل الأولي الملتئم. ومع ذلك ، يجب تقييم هؤلاء المرضى من أجل السل النشط في حالة ظهور الأعراض الرئوية أو عدم وجود أفلام متسلسلة توثق ثبات الآفة.

يمكن أيضًا إجراء تصوير شعاعي طبيعي للصدر حتى في حالات السل الرئوي النشط. على سبيل المثال ، في دراسة كندية أجريت على 518 مريضًا مصابًا بمرض السل الرئوي الذي ثبتت فعاليته ، كان لدى 25 مريضًا (5 بالمائة) أشعة سينية طبيعية على الصدر. كان 23 من هؤلاء المرضى يعانون من أعراض رئوية في وقت التصوير الشعاعي الطبيعي. في هذه السلسلة التي أجريت على مدى 10 سنوات ، مثلت الأشعة السينية العادية للصدر أقل من 1 في المائة من الصور الشعاعية في الفترة من 1988 إلى 1989 ، ولكنها زادت إلى 10 في المائة من 1996 إلى 1997.

يعد المسح المقطعي المحوسب أكثر حساسية من التصوير الشعاعي للصدر العادي للتشخيص ، خاصة للآفات الأصغر الموجودة في قمة الرئة. قد يُظهر الفحص بالأشعة المقطعية وجود تجويف أو تسلل للقمة الخلفية ، وتجويفات ، وانصباب جنبي ، وآفات تليفية تسبب تشوهًا لحمة الرئة ، وارتفاع الشقوق ، والالتصاقات الجنبية ، وتشكيل توسع القصبات الجر. التصوير المقطعي عالي الدقة هو أسلوب التصوير المفضل لاكتشاف انتشار القصبات المبكر. تتكون النتائج الأكثر شيوعًا من عقيدات مركزية الفصوص من 2 إلى 4 مم أو آفات خطية متفرعة تمثل نخر داخل القصيبات ونخر الغلاف.

تم استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي لإظهار اعتلال العقد اللمفية داخل الصدر ، وسماكة التامور ، وانصباب التامور والجنبي.

TREATMENT:

العلاج – أصبح العلاج الكيميائي لمرض السل متوفراً مع إدخال الستربتومايسين والإيزونيازيد في الأربعينيات والخمسينيات على التوالي. أدت ملاحظة فشل العلاج بعوامل مفردة (بسبب ظهور مقاومة الأدوية) والتطور اللاحق لعوامل إضافية ذات نشاط ضد المتفطرة السلية إلى علاج ناجح مع العلاج المركب.

تم إجراء العديد من التجارب في السبعينيات والثمانينيات من قبل مجلس البحوث الطبية البريطاني ، والجمعية البريطانية لأمراض الصدر ، وخدمة هونغ كونغ للصدر لتقييم التركيبة المثلى ومدة العلاج المضاد للسل. أثبتت هذه الدراسات فعالية أنظمة الدورة القصيرة (ستة أشهر) مع إضافة ريفامبين أو بيرازيناميد إلى نظام أساسي يوميًا ، وكان الإيثامبوتول فعالًا تقريبًا مثل (السماح بالعلاج عن طريق الفم بالكامل) ، وكان ضروريًا فقط لأول مرة. شهرين من نظام لمدة ستة أشهر باستخدام

يجب أن يشمل العلاج الأولي لمرض السل أربعة عقاقير ؛ تم توضيح النظم الأساسية لعلاج المرضى الذين يعانون من مرض السل الناجم عن كائنات معروفة أو يفترض أنها حساسة للأدوية في الجدول. كل نظام له مرحلة أولية مدتها شهرين متبوعًا باختيار عدة خيارات لمرحلة المتابعة إما أربعة أو سبعة أشهر.

يعد اختيار العلاج في المرحلة الأولية تجريبيًا ، حيث لا تكون بيانات الحساسية عادةً متاحة أو متوفرة فقط في نهاية المرحلة الأولية من العلاج. يجب أن تكون بيانات الحساسية متاحة في بداية مرحلة المتابعة ويجب استخدامها لتوجيه العلاج إذا تم تحديد مقاومة الأدوية.

يجب الحصول على مسحات وثقافات البلغم في وقت الانتهاء من المرحلة الأولية من العلاج من أجل تحديد المرضى المعرضين لخطر الانتكاس المتزايد. يجب متابعة اختبار الحساسية للثقافات الإيجابية. يجب الحصول على تصوير شعاعي متكرر للصدر للمرضى الذين يعانون من ثقافات أولية سلبية لتقييم أدلة التحسن الفاصل. قد يكون مفيدًا أيضًا للمرضى ذوي الثقافات الأولية الإيجابية ولكنه ليس ضروريًا.

بالنسبة للحالات التي لا يمكن فيها إنشاء تشخيص مختبري نهائي وبدء العلاج الافتراضي (على سبيل المثال ، بناءً على العلامات والأعراض ، صورة شعاعية للصدر ، اختبار الجلد السل الإيجابي ، التعرض الوبائي ، إلخ) ، يجب مواصلة العلاج إذا كانت الثقافات الأولية وجدت أنها إيجابية أو أن هناك استجابة للعلاج (على سبيل المثال ، سريريًا و / أو إشعاعيًا). إذا كان السل السلبي المزروع هو التخزين ، فيجب إعطاء دورة كاملة من العلاج المضاد للسل لمدة أربعة أشهر.

العلاج الخاضع للمراقبة المباشرة هو الاستراتيجية المفضلة لعلاج جميع مرضى السل لضمان استكمال العلاج المناسب ومنع ظهور مقاومة الأدوية. يتضمن توفير الأدوية المضادة للسل مباشرة للمريض ومراقبة المريض وهو يبتلع الأدوية.

المرحلة الأولية – يعتمد نظام الدواء الأولي على معرفة القابلية المحتملة للدواء. تُستخدم أربعة أدوية (أيزونيازيد ، ريفامبين ، بيرازيناميد ، وإيثامبوتول) في المرحلة الأولية لمرض السل الذي لم يتم علاجه سابقًا بسبب القلق من المقاومة. يهدف هذا النظام إلى تقليل التطور الثانوي للمقاومة في المجتمعات ذات معدل المقاومة الأولية المرتفع إلى (4 بالمائة أو أكثر

مرحلة الاستمرارية – تدار مرحلة الاستمرار في علاج السل الرئوي لمدة أربعة أو سبعة أشهر وتتكون في معظم الحالات. يتم علاج معظم المرضى بمرحلة متابعة لمدة أربعة أشهر (إجمالي مدة العلاج ستة أشهر).

نظام العلاج القائم على ريفامبين لمدة ستة أشهر مدعوم بتجربة عشوائية من 1451 مريضًا مصابًا بالسل الرئوي تقارن فعالية ستة أشهر (مع أول شهرين) بتسعة أشهر من. كان المرضى في نظام الستة أشهر أكثر عرضة لاستكمال العلاج (61 مقابل 51 في المائة) ، وكانت معدلات الانتكاس بعد عامين من استكمال العلاج متشابهة في المجموعتين (3.5 و 2.8 في المائة).

تسهل الإدارة المتقطعة للأدوية الإشراف على العلاج وقد ثبت أنها فعالة مثل الإعطاء اليومي. كثيرا ما تستخدم إدارات الصحة العامة الجرعات مرتين أسبوعيا. يتم دعم هذه الممارسة من خلال دراسة أجريت على 160 مريضًا عولجوا بأسبوعين من العلاج الخاضع للمراقبة المباشرة يوميًا متبوعًا بعلاج خاضع للمراقبة مرتين في الأسبوع لما يزيد عن 62 جرعة تم إعطاؤها على مدار 32 أسبوعًا كان معدل الانتكاس 1.6 في المئة.

يجب تمديد مرحلة المتابعة إلى سبعة أشهر (تسعة أشهر إجمالي مدة العلاج) في الحالات التالية:

المرضى الذين يعانون من كل من السل الرئوي التجويفي في الأشعة السينية الأولية للصدر وثقافة البلغم الإيجابية بعد شهرين من العلاج في المرحلة الأولية. يجب اتخاذ قرار إطالة فترة الاستمرارية للمرضى الذين يعانون من التجويف أو الثقافات الإيجابية (ولكن ليس كلاهما) على أساس فردي.

المرضى الذين لم تشمل المرحلة الأولية من العلاج.

تستند هذه الممارسة إلى أدلة من ، والتي أظهرت أنه من بين المرضى في مرحلة المتابعة مرتين أسبوعياً والذين عانوا من تجويف في التصوير الشعاعي الأولي للصدر وثقافة إيجابية في منعطف شهرين ، انتكس ما يقرب من 21 بالمائة. المرضى الذين يعانون من واحد فقط من هذه العوامل (إما التجويف أو الثقافة الإيجابية في شهرين) لديهم معدلات انتكاس من 5 إلى 6 في المائة ؛ المرضى الذين لا يعانون من أي من عوامل الخطر لديهم معدلات انتكاس بنسبة 2 في المائة. يتم دعم مرحلة استمرار طويلة للمرضى الذين يعانون من التجويف والثقافات الإيجابية في شهرين من خلال دراسة للمرضى الذين يعانون من السل السيليكوي الذين أدى تمديد العلاج إلى ثمانية أشهر إلى تقليل معدل الانتكاس بشكل كبير (22 إلى 7 بالمائة).

يوفر التصوير الشعاعي للصدر عند الانتهاء من العلاج خطًا أساسيًا يمكن مقارنة الفحوصات اللاحقة به ، ولكنه ليس ضروريًا.

في حالة الإصابة بالسل السلبي للثقافة ، يمكن تقصير مرحلة الاستمرار إلى شهرين باستخدام.

تتكون إدارة مرض السل خارج الرئة من نفس نظام العلاج ومدة العلاج لمرض السل الرئوي. تشمل الاستثناءات ما يصاحب ذلك من أمراض العظام والمفاصل (ستة إلى تسعة أشهر من العلاج) وأمراض الجهاز العصبي المركزي (12 شهرًا من العلاج). بالإضافة إلى ذلك ، يوصى باستخدام الكورتيكوستيرويدات المساعدة في الأشخاص المصابين بالتهاب التامور السل أو التهاب السحايا. .

المراقبة – في الولايات المتحدة ، يوصى بالحصول على البلغم للفحص المجهري والثقافة على فترات شهرية حتى تظهر سلبيتان من عينات الزرع المتتالية. يعد الحصول على زراعة البلغم بعد شهرين من العلاج أمرًا مهمًا بشكل خاص بسبب ارتباطه بزيادة خطر الانتكاس إذا كان إيجابيًا. النتائج لها أيضا آثار على مدة مرحلة استمرار العلاج.

توصي إرشادات العلاج الصادرة عن منظمة الصحة العالمية ، والتي تتعلق بجميع الإعدادات العالمية ، بتكرار لطاخة البلغم بعد شهرين من بدء العلاج. إذا كانت اللطاخة إيجابية ، فيجب تكرار الفحص المجهري لطاخة البلغم في نهاية الشهر الثالث من العلاج ، وإذا كانت إيجابية ، فيجب إجراء اختبار للبلغم واختبار حساسية الدواء.

لاحظ التحليل التلوي أن كلا من الفحص المجهري والثقافة أثناء علاج السل لهما حساسية منخفضة وخصوصية متواضعة للتنبؤ بالفشل والانتكاس ؛ هناك حاجة إلى علامات أفضل

العلاج المتقطع – يتم تحديد إكمال العلاج حسب مدة العلاج والعدد الإجمالي للجرعات التي يتم تناولها. في بعض الحالات ، لا يمكن إعطاء العدد المحدد من الجرعات خلال الفترة الزمنية المستهدفة (على سبيل المثال ، بسبب سمية الدواء أو عدم الالتزام). بشكل عام ، يجب تسليم جميع جرعات المرحلة الأولية في غضون ثلاثة أشهر ، ويجب تسليم الجرعات لمرحلة المتابعة البالغة أربعة أشهر في غضون ستة أشهر ، ويجب إكمال مرحلة المتابعة البالغة ستة أشهر في غضون تسعة أشهر.

في الحالات التي لا يمكن فيها إعطاء عدد محدد من الجرعات خلال الفترة المستهدفة ، يجب اتخاذ قرار بشأن استمرار العلاج لفترة أطول أو إعادة العلاج من البداية. يجب أن تأخذ إعادة العلاج في الاعتبار عبء المرض ، والنقطة التي حدث فيها الانقطاع ، ومدة الانقطاع.

بشكل عام ، يكون العلاج المستمر أكثر أهمية في المرحلة الأولية من العلاج ، عندما يكون عبء الكائن الحي أعلى وتكون فرصة تطوير مقاومة الأدوية أكبر. في وقت مبكر من العلاج وطول مدة الانقطاع ، كلما زادت خطورة التأثير وزادت الحاجة إلى استئناف العلاج من البداية.

التقييم الأساسي والمتابعة – يتطلب علاج مرضى السل مراقبة دقيقة لتأثيرات الأدوية الضارة. نظرًا لأن السمية الكبدية قد تكون ناجمة عن المرضى الذين يتلقون علاجًا مضادًا للتدرن بأدوية الخط الأول ، فيجب أن يخضعوا للقياس الأساسي للإنزيمات الكبدية (الترانساميناز ، والبيليروبين والفوسفاتيز القلوي). بالإضافة إلى ذلك ، يجب إجراء اختبار التهاب الكبد للمرضى الذين يعانون من عوامل الخطر الوبائية. يبدو أن المرضى الذين يعانون من الحالة الحاملة للالتهاب الكبدي (ومستويات خط الأساس الطبيعي من الترانساميناز) أكثر عرضة للإصابة بالسمية الكبدية أثناء العلاج بمضادات السل من المرضى غير المصابين بالتهاب الكبد.

يجب أن تشمل الاختبارات الأساسية الأخرى قبل بدء العلاج تعداد الدم الكامل ، والكرياتينين في الدم ، وحمض البوليك. بالإضافة إلى ذلك ، يجب إجراء الاستشارة والاختبار لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية. عندما يشمل العلاج ، يجب الحصول على اختبار أساسي لحدة البصر وتمييز اللون الأحمر والأخضر.

المراقبة الكبدية – القياسات الشهرية المتكررة للإنزيمات الكبدية ليست ضرورية للمرضى الذين يعانون من نتائج خط الأساس الطبيعية. يجب الحصول عليها في الإعدادات التالية:

نتائج أساسية غير طبيعية.

التفاعل الدوائي هو التخزين.

مرض الكبد (على سبيل المثال ، تعاطي الكحول بالتهاب الكبد).

الحمل والأشهر الثلاثة الأولى بعد الولادة.

العلاج المركب بما في ذلك البيرازيناميد في المرحلة المستمرة.

يجب توعية المرضى بأعراض التسمم الكبدي ، بما في ذلك فقدان الشهية والغثيان والقيء والبول الداكن واليرقان والطفح الجلدي والحكة والتعب والحمى وعدم الراحة في البطن (خاصة عدم الراحة في الربع العلوي الأيمن) ، سهولة الكدمات أو النزيف والتهاب المفاصل. يجب استجواب المرضى مباشرة في زيارات شهرية لهذه الأعراض. بالإضافة إلى ذلك ، يجب عليهم الإبلاغ عن أي علامات أو أعراض تحدث في الفترة الفاصلة بين الزيارات الشهرية على الفور. يجب تقييم جميع المرضى الذين يعانون من مثل هذه الشكاوى بشكل كامل ، بما في ذلك اختبار المصل لإصابة الكبد.

السمية الكبدية – قد تحدث السمية الكبدية بسبب. تحدث زيادة بدون أعراض في التركيز في ما يقرب من 20 في المائة من المرضى الذين عولجوا بالنظام القياسي المكون من أربعة أدوية ؛ في معظم المرضى ، يتم حل ارتفاعات ناقلة الأمين عديمة الأعراض تلقائيًا. من حين لآخر هناك زيادات غير متناسبة في البيليروبين والفوسفاتيز القلوي ؛ هذه تتفق مع السمية الكبدية ريفامبين.

بشكل عام ، يجب التوقف عن استخدام الأدوية المضادة للسل إذا تجاوز مستوى الترانساميناز لدى المريض ثلاثة أضعاف الحد الأعلى الطبيعي بالتزامن مع الأعراض ، أو خمسة أضعاف الحد الأعلى الطبيعي في حالة عدم ظهور الأعراض. التهاب الكبد الناجم عن المخدرات هو تشخيص للإقصاء ؛ يجب أيضًا تقييم المسببات المحتملة الأخرى مثل عقار الاسيتامينوفين والكحول والتهاب الكبد.

النهج الأمثل لاستئناف العلاج المضاد للتدرن غير مؤكد وينبغي الحصول على استشارة الخبراء. بشكل عام ، في الحالات التي لا ينبغي أن يكون هناك انقطاع في العلاج ، يمكن البدء بثلاثة أدوية جديدة (على سبيل المثال ، أمينوغليكوزيد وعاملان فمويان مثل الفلوروكينولون) حتى يعود تركيز الترانساميناز إلى أقل من ضعفين إلى ثلاثة أضعاف الحد الأعلى من الطبيعي (أو بالقرب من مستويات خط الأساس). في دراسة أجريت على 1191 مريضًا يعانون من السمية الكبدية بسبب الخط الأول من أنظمة مضادات السل ، لم يتسبب ليفوفلوكساسين وموكسيفلوكساسين في حدوث سمية كبدية إضافية.

بعد ذلك ، يمكن إعادة تشغيل أدوية الخط الأول واحدة تلو الأخرى. يجب إعادة تشغيله أولاً. إذا لم يكن هناك زيادة في ناقلة أمين الكبد بعد أسبوع واحد ، يمكن إعادة تشغيله. إذا تكررت الأعراض أو زادت الترانساميناسات الكبدية ، فيجب إيقاف آخر دواء مضاف. بالنسبة لأولئك الذين عانوا من سمية كبدية طويلة أو شديدة ، لكنهم يتحملون إعادة الإدخال ، قد تكون إعادة المعالجة خطرة. في هذه الحالة ، قد يتم إيقاف العلاج بشكل دائم ، مع تمديد العلاج إلى 9 أشهر. على الرغم من أنه يمكن إعادة تقديمه في بعض الحالات الأكثر اعتدالًا من السمية الكبدية ، إلا أنه يمكن إعطاؤه لمدة 6 أشهر ، إلا أن الاستفادة من دورة العلاج الأقصر قد لا تفوق مخاطر السمية الكبدية الشديدة من إعادة المعالجة.

قد يكون من المقبول إعادة تقديمه في وقت واحد للمرضى غير الحوامل الذين تحسنت ترانساميناساتهم وبيليروبين المصل ، في غياب الأدوية المصاحبة للتسمم الكبدي أو التهاب الكبد الفيروسي الحاد الكامن أو مرض الكبد المزمن أو إدمان الكحول أو عدوى فيروس نقص المناعة البشرية. يعتمد هذا على دراسة مستقبلية صغيرة ؛ هناك حاجة إلى مزيد من التقييم.