الخراجة الرئوية Lung abscess

مقدمة INTRODUCTION:

يُعرَّف خراج الرئة بأنه تنخر في النسيج الرئوي الناجم عن العدوى الميكروبية.

تستخدم بعض السلطات مصطلح “الالتهاب الرئوي الناخر” أو “الغرغرينا الرئوية” لتمييز النخر الرئوي مع خراجات صغيرة متعددة من آفة تجويف أكبر ،.

التصنيفCLASSIFICATION:

التصنيف – غالبًا ما يتم تطبيق مصطلح “خراج الرئة” ليعكس السمات السريرية المفيدة في قرارات الإدارة ، مثل مدة الأعراض السابقة أو وجود حالات مرتبطة بها أو المسببات الميكروبية.

يمكن تصنيف خراجات الرئة على أنها حادة أو مزمنة بناءً على مدة الأعراض قبل تقديم الرعاية الطبية ؛ تعتبر الأعراض التي تستمر لمدة شهر أو أكثر مزمنة.

قد يكون خراج الرئة أوليًا أو ثانويًا بناءً على وجود أو عدم وجود حالات شائعة مرتبطة. عادةً ما تُعتبر الخراجات في المرضى المعرضين للشفط أو المرضى الذين كانوا يتمتعون بصحة جيدة من قبل ؛ يشير مصطلح “خراج الرئة الثانوي” عادةً إلى ورم قصبي المنشأ أو مرض جهازي يضعف الدفاعات المناعية ، مثل عدوى فيروس نقص المناعة البشرية أو زرع الأعضاء.

يمكن أيضًا تحديد خراج الرئة بواسطة مسببات الأمراض الجرثومية المسؤولة.

عندما لم يتم العثور على مسببات الأمراض من البلغم البلغم قبل خمسة عقود ، تمت الإشارة إلى الآفة على أنها “خراج رئوي غير محدد”. يُعتقد الآن أن سبب هذه العدوى هو البكتيريا اللاهوائية. يشير خراج الرئة المتعفن إلى الرائحة الكريهة التي توجد غالبًا في المرضى الذين يعانون من خراجات الرئة ويُعتقد أنها تشخيص للعدوى البكتيرية اللاهوائية. تشير مراجعة أكثر من 1000 حالة تم الإبلاغ عنها من خراج الرئة خلال عصر المضادات الحيوية إلى أن حوالي 80 في المائة كانت تعتبر أولية ؛ 60 في المائة كانوا انتانية . 40 في المائة كانت “غير محددة” ؛ و 40 في المائة كانت مزمنة.

الفيزيولوجيا المرضية PATHOPHYSIOLOGY:

– تنشأ معظم خراجات الرئة كمضاعفات للالتهاب الرئوي الشفطي وتسببها أنواع من اللاهوائيات التي توجد عادة في شقوق اللثة. المريض النموذجي لديه استعداد للطموح بسبب ضعف الوعي (على سبيل المثال ، إدمان الكحول ، تعاطي المخدرات ، التخدير العام) أو عسر البلع. يعاني هؤلاء المرضى أيضًا في كثير من الأحيان من أمراض اللثة ، وخاصة التهاب اللثة ، مع تركيزات البكتيريا في شق اللثة تصل إلى 10 11 / مل.

تتمثل الخطوة الأولى في تطور خراج الرئة في وصول اللقاح من شق اللثة إلى الممرات الهوائية السفلية ، والذي يحدث عادةً أثناء وجود المريض في وضع الاستلقاء. تبدأ العدوى إما بسبب عدم إزالة البكتيريا بسبب الوعي المكبوت أو لأن حجم اللقاح كبير بسبب عسر البلع. ينشأ الالتهاب الرئوي أولاً ولكن بناءً على الخليط المعتاد من الكائنات الحية يتطور إلى نخر الأنسجة بعد 7 إلى 14 يومًا. ينتج عن هذا النخر خراج الرئة و / أو الدبيلة. يمكن أن يكون الأخير بسبب الناسور القصبي أو الامتداد المباشر للعدوى في الفراغ الجنبي.

تحدث إحدى الآليات الفريدة لتطور خراجات الرئة في متلازمة لومير أو التهاب الوريد الخثاري القيحي. تبدأ هذه العدوى في البلعوم (أحيانًا مع خراج فوق اللوزتين أو خراج حول اللوزة) ولكنها تنتشر لتشمل فراغات في الرقبة والغمد السباتي ، الذي يحتوي على الوريد الوداجي الداخلي. تجرثم الدم الناجم عن الجراثيم النخرية والصمة الإنتانية في الرئة ، والتي تتجويف لاحقًا ، كلها مضاعفات مميزة لهذه العملية بمجرد إصابة الأوعية.

عادةً ما يتسبب التهاب شغاف الصمام ثلاثي الشرفات ، الذي يحدث عادةً بسبب المكورات العنقودية الذهبية ، في حدوث الصمات الإنتانية المنتشرة على نطاق واسع في كلا الرئتين. هذه سمة شائعة لالتهاب الشغاف الذي يعقد تعاطي المخدرات بالحقن ومضاعفات نادرة للتخثر الوريدي الإنتاني في أماكن أخرى.

علم الجراثيم MICROBIOLOGY:

ينتج خراج الرئة في أغلب الأحيان عن البكتيريا ، عادة اللاهوائية. تعكس البكتيريا الموجودة في خراج الرئة الزروعات اللاهوائية في الغالب .

يمكن أن تسبب العديد من البكتيريا الأخرى خراجات الرئة ، ولكن تفعل ذلك بوتيرة أقل بكثير. ربما تكون أكثر أنواع اللاهوائية شيوعًا هي المكورات العقدية المجهرية الأخرى.

يمكن أن تسبب هذه المكورات العقدية خراج الرئة أحادي الميكروبات ، ولكن غالبًا ما يتم عزلها في حالات العدوى المختلطة مع اللاهوائية.

S. aureus, K. pneumoniae, other gram-negative bacilli, Streptococcus pyogenes, Burkholderia pseudomallei, Haemophilus influenzae type B, Legionella, Nocardia, and Actinomyces.

التظاهرات السريرية CLINICAL FEATURES:

معظم المرضى الذين يعانون من خراجات الرئة ، وتقريبًا جميعهم يعانون من خراجات الرئة بسبب البكتيريا اللاهوائية ، يعانون من أعراض بطالة تتطور على مدى أسابيع أو شهور

العدوى اللاهوائية – تشير السمات المميزة إلى وجود عدوى رئوية ، بما في ذلك الحمى والسعال وإنتاج البلغم. عادة ما توجد أدلة على وجود مرض جهازي مزمن ، مع التعرق الليلي وفقدان الوزن وفقر الدم. قد يلتمس المرضى العناية الطبية لهذه الأعراض الجهازية ، نفث الدم ، أو التهاب الجنبة. يعاني جميع المرضى تقريبًا من الحمى ، ولكن لا يعاني أي منهم تقريبًا من قشعريرة أو قسوة حقيقية. يدرك معظم المرضى وجود بلغم فاسد أو حامض المذاق. خراجات الرئة الناتجة عن التصرف مثل الالتهابات اللاهوائية ولكن ليس لديها بلغم فاسد ما لم يحدث الكائن الحي في عدوى مختلطة بما في ذلك اللاهوائية.

قسم كبير من الحالات المرتبطة التي تهدد الوعي أو تسبب عسر البلع والحمى وأصوات الرئة غير الطبيعية التي تعكس الانصباب الجنبي و / أو مرض متني. تُظهر الصور الشعاعية للصدر عادةً ارتشاحًا مع تجويف ، غالبًا في جزء من الرئة يعتمد في وضع الاستلقاء ، على سبيل المثال ، الجزء العلوي من الفص السفلي أو الجزء الخلفي من الفص العلوي. يجب أن يشمل النهج تقييم إفرازات مقشع للحصول على دليل على الرائحة الكريهة.

مسببات الأمراض البكتيرية الأخرى – على الرغم من أن غالبية خراجات الرئة ناتجة عن البكتيريا اللاهوائية ، إلا أن البكتيريا الهوائية مثل المكورات العقدية الدقيقة ، والمكورات العنقودية الذهبية ، والكلبسيلا الرئوية قد تسبب أيضًا خراجات الرئة.

المكورات العنقودية الذهبية – الشكل الأكثر تميزًا للالتهاب الرئوي الذي تسببه المكورات العنقودية الذهبية هو مرض خاطف في الشباب أو المراهقين المصابين بعدوى الإنفلونزا الكامنة. قد تكون السلالات المفترضة مقاومة للميثيسيلين. غالبًا ما يكون لدى هؤلاء المرضى مسار خاطف مصحوب بالصدمة ونقص العدلات ونخر الرئة وارتفاع معدل الوفيات على الرغم من العلاج المناسب بالمضادات الحيوية. تم الإبلاغ عن هذه المتلازمة في البداية في عام 2002 في 16 شابًا (متوسط ​​العمر 15 عامًا) ، معظمهم كانوا مصابين بالإنفلونزا وتوفي ستة منهم (37 بالمائة). في البداية ، كان يُعتقد أن هذا عامل ضراوة مهم ، لكن الأبحاث اللاحقة دحضت هذه النظرية. تسببت السلالة المكتسبة من المجتمع ، والمعروفة باسم السلالة 300 ، في حدوث وباء عالمي.

التشخيص التفريقي DIFFERENTIAL DIAGNOSIS:

عادة ما يتم تشخيص خراج الرئة عندما يكشف التصوير الشعاعي للصدر عن تسلل رئوي مع تجويف ، مما يشير إلى نخر الأنسجة ؛

يوجد مستوى سائل الهواء بشكل متكرر. ومع ذلك ، كما هو مذكور أعلاه ، ترتبط العديد من مسببات الأمراض بهذا الاكتشاف الشعاعي بالإضافة إلى العديد من الحالات الأخرى.

التشخيص DIAGNOSIS:

– أهم عنصر في تقييم خراج الرئة هو تحديد العامل المسبب للمرض المحتمل من أجل اختيار العلاج بالمضادات الحيوية المناسبة والكشف عن الحالات المرتبطة به ، مثل الورم الخبيث. سيظهر تصوير الصدر بالأشعة السينية بشكل عام الآفة الرئوية بالقدر اللازم للتشخيص والإدارة. ومع ذلك ، يمكن تحقيق تعريف تشريحي أفضل من خلال التصوير المقطعي المحوسب. يمكن أن يكون الفحص بالأشعة المقطعية مفيدًا بشكل خاص إذا كانت هناك مسألة تجويف لا يمكن تحديدها بوضوح في التصوير الشعاعي للصدر أو في حالة الاشتباه في وجود آفة جماعية مرتبطة. سيميز التصوير المقطعي أيضًا بين الآفة المتنيّة والتجمع الجنبي ، اللذين يتم إدارتهما بشكل مختلف تمامًا. قد يكون التمييز بين خراج الرئة والدبيلة مع مستوى سوائل الهواء المرتبط به أمرًا صعبًا في بعض الحالات.

التظاهرات السريرية Classic presentation:

الأعراض الكلاسيكية – عندما يظهر المرضى عرضًا نموذجيًا مع أعراض بطالة (سعال ، حمى ، تعرق ليلي لأكثر من أسبوعين) مقترنة بحالات أساسية نموذجية تؤدي إلى الطموح أو تجويف في الجزء الرئوي المعتمد ، فمن المناسب الشك في أن اللاهوائية تشارك البكتيريا. إذا كان هناك بلغم فاسد أو سائل دبيلة ، يتم تأكيد تشخيص العدوى البكتيرية اللاهوائية. من الصعب عزل البكتيريا اللاهوائية في هذه الظروف لأن معظم عينات الجهاز التنفسي (البلغم أو تنظير القصبات) ملوثة بنباتات مجرى الهواء العلوي وبالتالي فهي غير مناسبة للزراعة اللاهوائية.

الطرق الوحيدة المتاحة للحصول على عينات غير ملوثة هي الشفط الرغامي ، أو شفط إبرة عبر الصدر ، أو السائل الجنبي ، أو مزارع الدم ؛ نادرا ما يتم تنفيذها حاليا. من الواقعي الحصول على السائل البِلّوري ومزارع الدم ، ولكن نادرًا ما تكون مزارع الدم إيجابية للبكتيريا اللاهوائية. من غير المحتمل أن تسفر أي من هذه العينات عن اللاهوائية بعد بدء المضادات الحيوية الفعالة. وهكذا ، في العصر الحالي ، فإن التهابات الرئة اللاهوائية الوحيدة التي من المحتمل أن يكون لها تأكيد بكتيريولوجي هي تلك المرتبطة بالدبيلة. تنطبق نفس القيود على المكورات العقدية الدقيقة.

البديل المثير للجدل هو الشفط بتنظير القصبات باستخدام قسطرة الفرشاة الكمية أو التقدير الكمي للكائنات التي تم الحصول عليها من غسل القصبات الهوائية. على الرغم من أن تنظير القصبات مع الثقافات الكمية يبدو أنه قد وثق فائدة في تحديد الكائنات المسببة للأمراض في معظم حالات الالتهاب الرئوي التي تسببها الأيروب ، فإن تجربة التهابات الرئة اللاهوائية محدودة بسبب العدد المتناثر للحالات التي تم الإبلاغ عنها وعدد المختبرات القادرة على عزل اللاهوائية الحساسة للأكسجين. يجب أيضًا التأكيد على أنه من غير المحتمل أن تؤدي أي من هذه العينات إلى ظهور اللاهوائية بعد تناول المضادات الحيوية.

يمكن إجراء المزارع الروتينية للبلغم من أجل تحديد الجراثيم ، ولكن يجب توخي الحذر في التفسير لأن معظم ينتج عنه ملوثات خادعة. ، ولكن العلاج لا يزال بحاجة إلى أن يوجه إلى اللاهوائية. يجب أن يأخذ تفسير مزارع البلغم في هذه الحالات في الاعتبار السمات السريرية للمريض ، وتركيزات الكائنات الحية المختلفة الموجودة في المزرعة ، والمضادات الحيوية التي حصل عليها المريض.

أعراض أقل نموذجيًا – بالنسبة للمرضى الذين يعانون من عرض أقل كلاسيكية ، يكون التشخيص التفريقي أوسع ويتضمن كلا من المسببات المعدية وغير المعدية لآفة التجويف. من المهم بشكل خاص استبعاد الكائنات الحية المهمة من الناحية الوبائية مثل المتفطرة السلية ؛ يعتبر وضع المريض تحت احتياطات الجهاز التنفسي أمرًا قياسيًا في مثل هذه الحالات حتى تصبح اللطاخات سلبية على السبوتا الصباحية الثلاثة قد يكون هناك ما يبرر إجراءً أكثر توغلاً ، مثل تنظير القصبات ، للحصول على مادة للزرع والخلايا لاستبعاد ورم خبيث في ظل هذه الظروف. يمكن لعينة تنظير القصبات أن تحل محل عينة واحدة من البلغم في استبعاد تشخيص مرض السل.

بعض المرضى الذين يعانون من خراج الرئة لديهم حالات كامنة لم يتم التعرف عليها سابقًا مثل جسم غريب مستنشق أو ورم رئوي أو تضخم قصبي. في وقت واحد ، أوصي بأن يخضع جميع المرضى الذين يعانون من خراج الرئة لتنظير القصبات للكشف عن الآفات الكامنة. هذه التوصية مخصصة الآن للمرضى الذين لديهم عروض غير نمطية ولأولئك الذين فشلوا في العلاج القياسي.

العلاج TREATMENT:

العلاج – وصفت مراجعة كلاسيكية لـ 2114 حالة من خراج الرئة القيحي في عصر ما قبل المضادات الحيوية التاريخ الطبيعي لهذه الحالة. ما يقرب من ثلث المرضى ماتوا ، وثلث آخر تعافى ، والبقية أصيبوا بمرض موهن مع الخراجات المتكررة ، والدبيلة المزمنة ، وتوسع القصبات ، أو غيرها من العواقب. الصرف عن طريق تنظير القصبات الصلب لم يغير معدل الوفيات في هذه الدراسة ، مما يشير إلى أن خراج الرئة ، على عكس معظم أنواع الخراجات الأخرى ، لا يتطلب تصريفًا مساعدًا طالما أن العملية يتم تصريفها تلقائيًا عبر القصبات الهوائية كما هو موضح بواسطة سائل الهواء مستوى.

التاريخ – أظهرت دراسة مبكرة لـ 1560 حالة من خراج الرئة بعد إدخال السلفوناميدات أن هذه الأدوية لم يكن لها تأثير مهم على نتيجة العدوى. شاع استخدام الجراحة الاستئصالية والبنسلين لعلاج خراج الرئة في أوائل الخمسينيات من القرن الماضي ، وغالبًا ما كانت المزايا النسبية للجراحة مقابل المضادات الحيوية موضع نقاش. ثم أصبحت المضادات الحيوية مفضلة باستخدام البنسلين كعامل أولي مع التتراسيكلين لمن لم يستجيبوا. تم تعريف المرضى الذين لديهم تجاويف مستمرة في غضون أربعة إلى ستة أسابيع على أنهم يعانون من “إغلاق متأخر” ، وكان هؤلاء المرضى مرشحين للاستئصال الجراحي. أظهرت دراسة مهمة من مستشفى فيلادلفيا العام في الستينيات أنه حتى المرضى الذين يعانون من تأخر الإغلاق استجابوا في النهاية عندما استمرت المضادات الحيوية ببساطة. منذ ذلك الوقت ، اقتصرت الجراحة على ما يقرب من 5 إلى 10 بالمائة فقط من الحالات في معظم السلاسل.

العلاج بمضادات الميكروبات – العلاج القياسي لعدوى الرئة اللاهوائية هو الكليندامايسين (600 مجم في الوريد كل ثماني ساعات ، تليها 150 إلى 300 مجم عن طريق الفم أربع مرات يوميًا) بناءً على تجربتين منشورتين أظهرت تفوق هذا العامل مقارنة بالبنسلين بالحقن في عدد المرضى الذين استجابوا وسرعة الرجفان بعد بدء العلاج. أحد أسباب اختبار بديل للبنسلين هو أن المزيد من اللاهوائيات بدأت في إنتاج بيتا لاكتاماز ، وبالتالي كانت مقاومة للبنسلين. .

على الرغم من المقاومة في المختبر لبعض الأنواع اللاهوائية ، يجب التأكيد على أن خراجات الرئة عادة ما تكون عدوى متعددة الميكروبات. لم يكن واضحًا أبدًا أن جميع مكونات مثل هذه العدوى المختلطة تحتاج إلى معالجة خاصة. قد يكون عدد من أنظمة المضادات الحيوية فعالة في خراج الرئة . تدعم البيانات المتوفرة في المختبر أيضًا استخدام مزيج من مثبطات بيتا لاكتام وبيتا لاكتاماز ، وتجربة متواضعة مع هذه العوامل مواتية.

كانت التجربة مع الميترونيدازول لخراج الرئة المتعفن مخيبة للآمال للغاية مع معدل فشل تقريبي بنسبة 50 في المائة. وأفضل تفسير لذلك هو الوجود المتزامن للمكورات العقدية الهوائية والميكروية التي يُفترض أنها تساهم في التسبب في هذه العدوى في عدد كبير من الحالات. على الرغم من أن الميترونيدازول هو على الأرجح أكثر الأدوية فعالية ضد البكتيريا اللاهوائية نظرًا لأنه نشط بشكل موحد ضد السلالات الحساسة للأكسجين وله خصائص تقضي على الوقت وهي فريدة من نوعها مقارنة بالعقاقير الأخرى ، إلا أنه ليس له أي نشاط ضد المكورات العقدية الهوائية والميكروية. إذا تم استخدام الميترونيدازول ، فيجب دمجه مع البنسلين.

هناك عدد قليل من التجارب السريرية المتعلقة بعلاج خراجات الرئة اللاهوائية ، بسبب ندرة حدوثها وصعوبة تحديد التشخيص الميكروبي. ومع ذلك ، فإن الأدوية الأخرى المعقولة للاستخدام هي أي مزيج من مثبط بيتا لاكتام بيتا لاكتاماز (على سبيل المثال ، أمبيسلين-سولباكتام 3 جم IV كل ست ساعات) ، أو كاربابينيم.

من الأفضل علاج خراج الرئة الناجم عن الكائنات الحية غير اللاهوائية بالمضادات الحيوية التي تنشط ضد مسببات الأمراض المعدية وتخترق حمة الرئة. تنشط أيضًا معظم الأدوية المستخدمة في علاج اللاهوائية ضد المكورات العقدية الهوائية والميكروية ، باستثناء الميترونيدازول. يجب اختيار المضاد الحيوي المناسب للعصيات الهوائية سالبة الجرام بناءً على نتائج اختبار الحساسية في المختبر.

التدخل الجراحي Surgical intervention:

التدخل الجراحي – نادراً ما تكون الجراحة مطلوبة للمرضى الذين يعانون من خراج الرئة غير المعقد. المؤشرات المعتادة هي الفشل في الاستجابة للإدارة الطبية (والتي غالبًا ما تكون مجرد انطباع ذاتي) أو ورم مشتبه به أو نزيف. ومع ذلك ، فإن العديد من تنبؤات الاستجابة البطيئة أو عدم الاستجابة هي: الخراجات المرتبطة بقصبة معوقة ، وخراج كبير للغاية (قطره> 6 سم) ، وخراجات تشمل كائنات مقاومة نسبيًا ، مثل. الإجراء المعتاد في مثل هذه الحالات هو استئصال الفص أو استئصال الرئة.

تشمل الأساليب البديلة للمرضى الذين يعتبرون مخاطر جراحية ضعيفة ، التصريف عن طريق الجلد والتنظير الداخلي. تتطلب الإجراءات عن طريق الجلد عناية خاصة لمنع تلوث الحيز الجنبي. يمكن إجراء تنظير القصبات كإجراء تشخيصي ، لا سيما للكشف عن الآفة الكامنة ، ولكن هذا الإجراء قليل الاستخدام نسبيًا لتسهيل التصريف ويمكن أن يؤدي إلى انسكاب محتويات الخراج في الممرات الهوائية. يتم إجراء الصرف بالمنظار ، الذي يتطلب عاملًا متمرسًا ، عن طريق وضع قسطرة ضفيرة في تجويف الخراج تحت تصور تنظير القصبات ، وترك القسطرة في مكانها حتى يتم تجفيف التجويف.