الحمى الصفراء Yellow fever

الحمى الصفراء Yellow fever

الحمى الصفراء هي حمى نزفية فيروسية ينقلها البعوض مع ارتفاع معدل الوفيات. تشمل المظاهر السريرية: اختلال وظائف الكبد ، والفشل الكلوي ، واعتلال التخثر ، والصدمة. المسافرون إلى المناطق الاستوائية في أمريكا الجنوبية وأفريقيا جنوب الصحراء حيث يتوطن المرض معرضون لخطر الإصابة بالعدوى ويتطلبون التحصين.

VIROLOGY, PATHOGENESIS AND HISTOPATHOLOGY:

علم الفيروسات وعلم الأمراض وعلم الأنسجة – الحمى الصفراء هي أحد أعضاء النموذج الأولي للعائلة ، وهي مجموعة صغيرة (40 إلى 60 نانومتر) ، مغلفة ، وحيدة الجديلة فيروسات الحمض النووي الريبي التي تتكاثر في سيتوبلازم الخلايا المصابة. فيروس الحمى الصفراء هو نمط مصلي واحد ويتم حفظه مستضدًا ، لذا فإن اللقاح يقي من جميع سلالات الفيروس. على مستوى تسلسل النوكليوتيدات ، من الممكن التمييز بين سبعة أنماط وراثية رئيسية تمثل غرب إفريقيا (نمطين وراثيين) ، ووسط شرق إفريقيا وأنغولا (ثلاثة أنماط وراثية) ، وأمريكا الجنوبية (نوعان وراثيان). البشر معرضون بشدة للعدوى والمرض.
معظم أنواع الرئيسيات غير البشرية معرضة للعدوى ، وبعض أنواع الرئيسيات غير البشرية تظهر عليها مظاهر سريرية.

تقوم أنثى البعوضة المصابة بتلقيح ما يقرب من 1000 إلى 100000 جزيء فيروسي داخل الأدمة أثناء تغذية الدم. يبدأ تكاثر الفيروس في موقع التلقيح ، ربما في الخلايا المتغصنة في البشرة ، وينتشر عبر القنوات الليمفاوية إلى العقد الليمفاوية الإقليمية. يبدو أن الخلايا الليمفاوية ، ولا سيما الخلايا الضامة أحادية الخلية والخلايا النسيجية الكبيرة ، هي أنواع الخلايا المفضلة للتكاثر الأولي.
يصل الفيروس إلى الأعضاء الأخرى عن طريق الليمفاوية ثم مجرى الدم ، مما يؤدي إلى زرع الأنسجة الأخرى. يتم إنتاج كميات كبيرة من الفيروس في الكبد والطحال وإطلاقها في الدم. خلال المرحلة الفيروسية (الأيام من ثلاثة إلى ستة أيام) ، قد تنتقل العدوى إلى البعوض الذي يتغذى بالدم.

تتميز الحمى الصفراء بخلل في وظائف الكبد وفشل كلوي واعتلال تخثر وصدمة. تتأثر المنطقة الوسطى من فصيص الكبد بشكل رئيسي ، مع تجنيب الخلايا المتاخمة للوريد المركزي والمسالك البابية.
يتم توطين المستضد الفيروسي في المنطقة الوسطى ، مما يشير إلى أنها موقع الإصابة الفيروسية المباشرة. تم العثور على حمولات عالية من الفيروسات في الكبد والطحال من الحالات المميتة.

EPIDEMIOLOGY:

الوبائيات – تحدث الحمى الصفراء في المناطق الاستوائية في أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى وأمريكا الجنوبية. إنها مشكلة مرض وبائي كبير الحجم. لم يتم إثبات حدوث الأمراض المتوطنة بشكل جيد ، ولكن ما يقرب من 1 في المائة من الأفراد المصابين بالتهاب الكبد الوخيم في المناطق الموبوءة في إفريقيا قد يكون سببهم الحمى الصفراء.

يختلف معدل حدوث الحمى الصفراء في إفريقيا بشكل كبير بسبب حدوث الأوبئة التي يعمل فيها البشر كمضيف فيروسي لعدوى نواقل البعوض الزاعجة (على سبيل المثال ، في إثيوبيا في 1960-1962 ، نيجيريا في 1987). في حين أن السجلات الرسمية قد وثقت ما يصل إلى 5000 حالة في مثل هذه السنوات الوبائية ، فمن المحتمل أن يكون المعدل الحقيقي أكثر من 100000 حالة.
تحدث الأوبئة التي ينقلها البعوض في إفريقيا حيث يقيم عدد كبير من السكان بكثافة عالية وتكون تغطية التحصين منخفضة. لا يحدث انتقال من إنسان لآخر في غياب البعوض.

تحدث حالات أقل في أمريكا الجنوبية مقارنة بأفريقيا لأن انتقال العدوى يحدث من مصادر متوطنة (بشكل أساسي من القرد إلى الإنسان عبر نواقل البعوض) ، وكثافة الناقل منخفضة نسبيًا ، وتغطية التطعيم مرتفعة نسبيًا (80 إلى 90 في المائة في المناطق الموبوءة في أمريكا الجنوبية ).
في السنوات النموذجية ، هناك عدة مئات من الحالات التي تم الإبلاغ عنها رسميًا ، ولكن في سنوات الوباء ، يتم الإبلاغ عن 5000 حالة.

Transmission cycles:

تتضمن دورة النقل الأولية القرود والبعوض القارص أثناء النهار.

في أفريقيا ، هناك مجموعة كبيرة من ناقلات الزاعجة مسؤولة عن النقل. خلال موسم الأمطار ينتشر الفيروس عن طريق البعوض في منطقة نباتات السافانا بالقرب من المستوطنات البشرية.
يمكن أن يكون كل من البشر والرئيسيات غير البشرية مضيفين في دورة الانتقال ، وقد يتسارع معدل انتقال الفيروس للوصول إلى مستويات الوباء.
بعوض الزاعجة المصرية ، وهو بعوض منزلي شائع يمكن أن يتكاثر في حاويات تستخدم لتخزين المياه الصالحة للشرب في المناطق المكتظة بالسكان ، قادر على العمل كناقل وبائي مع البشر كمضيفين للفيروسات.

في أمريكا الجنوبية ، يحدث تطور يرقات البعوض في مناطق مثل ثقوب الأشجار التي تحتوي على مياه الأمطار. الأشخاص الذين يدخلون مناطق الغابات معرضون لخطر الإصابة ؛ وهذا يفسر انتشار الحالات بين الشباب الذكور العاملين في إزالة الغابات والزراعة.
في السبعينيات ، أعادت بعوضة الزاعجة المصرية غزو مناطق أمريكا الجنوبية حيث تم القضاء عليها سابقًا ، مما زاد من خطر ظهور الحمى الصفراء في المناطق الحضرية.
حدث أول مثال موثق جيدًا لوباء الدورة الحضرية منذ عام 1942 في باراغواي.

CLINICAL MANIFESTATIONS:

يشمل الطيف السريري للحمى الصفراء:

  • عدوى تحت الإكلينيكية.
  • مرض حموي فاشل غير محدد بدون يرقان.
  • مرض يهدد الحياة مثل الحمى واليرقان والفشل الكلوي والنزيف.

تصيب الحمى الصفراء جميع الأعمار ، لكن شدة المرض ومدى فتكه يكون أعلى عند كبار السن. يظهر ظهور المرض فجأة بعد ثلاثة إلى ستة أيام من لدغة البعوضة المصابة. يتميز المرض الكلاسيكي بثلاث مراحل:

  • فترة الإصابة.
  • فترة الهدوء.
  • فترة التسمم.

Period of infection:

فترة الإصابة – تتكون فترة الإصابة من فيرميا ، والتي تستمر من ثلاثة إلى أربعة أيام. يعاني المريض من الحمى ويشكو من توعك عام ، صداع ، رهاب الضوء ، ألم أسفل الظهر ، ألم في الأطراف السفلية (خاصة مفاصل الركبة) ، ألم عضلي ، فقدان الشهية ، غثيان ، قيء ، قلق ، تهيج ، ودوخة.
الأعراض والعلامات غير محددة نسبيًا ؛ في هذه المرحلة يكاد يكون من المستحيل تمييز الحمى الصفراء عن الالتهابات الحادة الأخرى.

عند الفحص البدني ، يظهر المريض مريضًا بشكل حاد مع احمرار في الجلد واحمرار في الملتحمة واللثة وألم شرسوفي. قد يكون هناك تضخم في الكبد مع الألم.
يتميز اللسان باللون الأحمر عند الطرف والجوانب مع طلاء أبيض في المنتصف.
يكون معدل النبض بطيئًا بالنسبة لارتفاع الحمى (علامة فاجيت).
عادة ما تكون درجة الحرارة 39 درجة مئوية ولكنها قد ترتفع إلى 41 درجة مئوية.

تشمل تشوهات المختبر قلة الكريات البيض (1500 إلى 2500 لكل ميكروليتر) مع قلة العدلات النسبية ؛ يحدث نقص الكريات البيض بسرعة بعد ظهور المرض.
تبدأ مستويات الترانس أميناز في الدم في الارتفاع بعد 48 و 72 ساعة من ظهور المرض ، قبل ظهور اليرقان. قد تتنبأ درجة شذوذ إنزيم الكبد في هذه المرحلة بشدة الخلل الكبدي في وقت لاحق من المرض.

فترة الهدوء – قد تتبع فترة الهدوء التي تصل إلى 48 ساعة فترة العدوى ، والتي تتميز بتخفيف الحمى والأعراض. يتعافى المرضى المصابون بالعدوى المجهضة في هذه المرحلة.
ما يقرب من 15 في المائة من الأفراد المصابين بفيروس الحمى الصفراء يدخلون المرحلة الثالثة من المرض.

فترة التسمم – تبدأ فترة التسمم في اليوم الثالث إلى السادس بعد ظهور العدوى مع عودة الحمى والسجود والغثيان والقيء والألم الشرسوفي واليرقان وقلة البول والأهبة النزفية.
تنتهي فيرميا في هذه المرحلة وتظهر الأجسام المضادة في الدم. تتميز هذه المرحلة باختلال وظيفي متغير لأعضاء متعددة بما في ذلك الكبد والكلى ونظام القلب والأوعية الدموية.
يرتبط الفشل متعدد الأعضاء في الحمى الصفراء بمستويات عالية من السيتوكينات المؤيدة للالتهابات المشابهة لتلك التي تظهر في الإنتان البكتيري ومتلازمة الاستجابة المناعية الجهازية.

Hepatic dysfunction  :

الخلل الكبدي الناجم عن الحمى الصفراء يختلف عن غيره من المسببات الكبدية الفيروسية في أن مستويات إنزيم أسبارتاتي في الدم تتجاوز تلك الموجودة في ألانين أمينوترانسفيراز. قد يكون هذا بسبب الإصابة الفيروسية المصاحبة لعضلة القلب والعضلات الهيكلية.
المستويات تتناسب مع شدة المرض. في إحدى الدراسات ، كان المتوسط والمستويات في الحالات المميتة 2766 و 660 وحدة على التوالي ، بينما في المرضى الناجين من اليرقان ، كان متوسط المستويات 929 و 351 وحدة. مستويات الفوسفاتيز القلوية طبيعية أو مرتفعة قليلاً فقط.
تتراوح مستويات البيليروبين المباشر عادةً بين 5 و 10 مجم / ديسيلتر ، مع مستويات أعلى في حالات الوفاة منها في الحالات غير المميتة.

Renal dysfunction: الفشل الكلوي:

يتميز التلف الكلوي بقلة البول ، وآزوتيميا ، ومستويات عالية جدًا من البروتين في البول. مستويات الكرياتينين في الدم طبيعية من ثلاث إلى ثماني مرات.
في بعض المرضى الذين نجوا من المرحلة الكبدية ، يسود الفشل الكلوي. يسبق الموت انقطاع البول الكامل تقريبًا.

Hemorrhage: نزف:

يعتبر النزف مكونًا بارزًا في المرحلة الثالثة من المرض ، بما في ذلك القيء الدموي في حبوب القهوة ، والميلينا ، والبيلة الدموية ، والنزيف الرحمي ، والنبرات ، والكدمات ، والرعاف ، ونز الدم من اللثة ، والنزيف من مواقع ثقب الإبرة. قد يساهم نزيف الجهاز الهضمي في انهيار الدورة الدموية.
تشمل التشوهات المختبرية قلة الصفيحات ، ووقت البروثرومبين لفترات طويلة ، والانخفاضات العالمية في عوامل التخثر التي يصنعها الكبد (العوامل الثاني ، الخامس ، السابع ، التاسع ، والعاشر).
بعض المرضى لديهم نتائج تشير إلى تخثر منتشر داخل الأوعية الدموية ، بما في ذلك تناقص الفيبرينوجين والعامل الثامن ووجود منتجات الفبرين المنقسمة.

Myocardial injury: إصابة عضلة القلب:

إن الأهمية السريرية لإصابة عضلة القلب غير مفهومة جيدًا وربما تم التقليل من شأنها في الدراسات السريرية. في بعض الحالات ، تم توثيق تضخم القلب الحاد أثناء مسار العدوى.
قد يُظهر مخطط كهربية القلب بطء القلب الجيبي دون عيوب التوصيل ، والتشوهات ، وخاصة الموجات التائية المرتفعة ، والانقباضات الخارجية.
قد يساهم بطء القلب والتهاب عضلة القلب في انخفاض ضغط الدم وانخفاض التروية والحماض الأيضي في الحالات الشديدة. تم اقتراح عدم انتظام ضربات القلب لتفسير التقارير النادرة عن الوفاة المتأخرة أثناء فترة النقاهة.

DIAGNOSIS: التشخيص

– تشمل الأمراض التي قد يتم الخلط بينها وبين الحمى الصفراء حمى الضنك النزفية وداء البريميات والحمى الراجعة المنقولة بالقمل والتهاب الكبد الفيروسي وحمى الوادي المتصدع وحمى كيو والتيفوئيد والملاريا الشديدة. الحمى الصفراء الخفيفة ، التي تتميز بالحمى والصداع والتوعك وألم عضلي ، تشبه العديد من حالات العدوى الفيروسية الأخرى والإنفلونزا.

الحمى النزفية الفيروسية الأخرى ، بما في ذلك أمراض فيروس لاسا وماربورغ وإيبولا ، والحمى النزفية في بوليفيا والأرجنتين ، وحمى الكونغو القرم النزفية ، لا ترتبط عادةً باليرقان.

يتم التشخيص بواسطة علم الأمصال ، واكتشاف الجينوم الفيروسي بواسطة تفاعل البوليميراز المتسلسل ، والعزل الفيروسي أو التشريح المرضي ، والكيمياء النسيجية المناعية على أنسجة ما بعد الوفاة.

TREATMENT:

العلاج – يتكون علاج الحمى الصفراء من الرعاية الداعمة ؛ لا يوجد علاج محدد مضاد للفيروسات.
يمكن تحسين إدارة المرضى من خلال العناية المركزة الحديثة ، ولكن هذا غير متاح بشكل عام في المناطق النائية حيث تحدث الحمى الصفراء غالبًا.
كان للمسافرين الذين دخلوا المستشفى بعد العودة إلى الولايات المتحدة أو أوروبا نتائج مميتة على الرغم من العناية المركزة ، مما يدل على المسار الحتمي للحمى الصفراء الحادة.

يجب أن تشمل الرعاية الداعمة الحفاظ على التغذية ، والوقاية من نقص السكر في الدم ، والشفط الأنفي المعدي لمنع انتفاخ المعدة والطموح ، وعلاج انخفاض ضغط الدم عن طريق استبدال السوائل والأدوية الفعالة في الأوعية إذا لزم الأمر ، وإعطاء الأكسجين ، وإدارة الحماض الاستقلابي ، وعلاج النزيف بالبلازما الطازجة المجمدة وغسيل الكلى إذا استدعى ذلك بالفشل الكلوي وعلاج الالتهابات الثانوية.

تم إثبات النشاط المضاد للفيروسات ضد الحمى الصفراء لعدد من النيوكليوسيدات والقلويدات المشتقة من النباتات. ريبافيرين فعال ضد فيروس الحمى الصفراء ، ولكن فقط بتركيزات عالية جدا قد لا يمكن تحقيقها سريريا ؛ مزيد من الدراسة له ما يبرره. في نماذج القردة والفأر ، يكون فعالًا في القضاء على العدوى إذا تم إعطاؤه خلال 24 ساعة من الإصابة وقد يكون العلاج المفضل في حالة التعرض المعروف ، على سبيل المثال ، لشخص غير محصن معرض لفيروس الحمى الصفراء من النوع البري في المعمل.

PREVENTION:

تم تطوير لقاح حي موهن ضد الحمى الصفراء في عام 1936