الحصبة الألمانية في الحمل

Rubella in pregnancy

الحصبة الألمانية في الحمل

مقدمة – الحصبة الألمانية ، المعروفة أيضًا باسم الحصبة الألمانية ، هي مرض يصيب الأطفال وقد انخفض معدل حدوثه بشكل ملحوظ في الولايات المتحدة منذ إدخال التطعيم الروتيني ضد الحصبة الألمانية للأطفال. يسبب هذا الفيروس عدوى محدودة ذاتيًا في معظم العوائل ، ولكن يمكن أن يكون له آثار مدمرة على الجنين النامي. يتم إجراء فحص الأجسام المضادة للحميراء بشكل روتيني من قبل أطباء التوليد.

فيروس الروبيلا هو عضو في عائلة فيروس التوجا ، والبشر هم المستودع الوحيد لعدوى الحصبة الألمانية. ينتقل الفيروس عن طريق ملامسة القطيرات المباشرة من إفرازات البلعوم الأنفي ، ويتكاثر في الأنسجة الليمفاوية في الجهاز التنفسي العلوي ، وينتشر بشكل دموي. تحدث العدوى الخلقية عندما يسمح الفيروس الأمومي بالانتشار الدموي للفيروس عبر المشيمة

الوبائيات EPIDEMIOLOGY:

الوبائيات – تم القضاء إلى حد كبير على الحصبة الألمانية ومتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية في الولايات المتحدة. انخفض معدل الإصابة بالحصبة الألمانية من 0.45 لكل 100000 في عام 1990 إلى 0.1 لكل 100000 في عام 1999. ومع ذلك ، لا يزال تفشي الحصبة الألمانية يحدث في أجزاء أخرى من العالم ، ولا يزال مصدر قلق.

الولايات المتحدة – قبل إدخال لقاح الحصبة الألمانية في عام 1969 ، حدثت أوبئة الحصبة الألمانية في دورات تتراوح من ست إلى تسع سنوات ، عادةً في أواخر الشتاء وأوائل الربيع. في عام 1964 ، انتشر جائحة عالمي كبير إلى الولايات المتحدة مما أدى إلى ما يقرب من 12.5 مليون حالة من الحصبة الألمانية ، وما يصل إلى 11000 حالة وفاة جنينية ، وحوالي 20000 حالة من متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية.

منذ تقديم برنامج لقاح شامل ، تشير الأدلة الوبائية في عام 2004 إلى أن الحصبة الألمانية لم تعد مستوطنة في الولايات المتحدة. خلال الفترة من 1998 إلى 2000 ، كان متوسط عدد الحالات المبلغ عنها من الحصبة الألمانية 272 حالة ، في حين كان متوسط العدد المبلغ عنه في الفترة من 2001 إلى 2004 13. منذ عام 2001 ، تم الإبلاغ عن خمسة فقط من الأطفال المصابين بالحصبة الألمانية. ثلاثة من مواليد 2001 وواحد في 2003 وواحد في 2004.

مناطق أخرى – تختلف نسبة النساء المعرضات للإصابة بالحصبة الألمانية في سن الإنجاب اختلافًا كبيرًا بين الدول ، ولا سيما البلدان النامية. على سبيل المثال ، ما يقدر بنحو 15 في المائة من النساء بين سن 20 و 29 يفتقرن إلى الأجسام المضادة للحميراء في تركيا ، و 23 في المائة من النساء في سن الإنجاب لديهن عيار سلبي في نيجيريا. في الاتحاد الروسي ، كانت 16.5 في المائة من النساء الحوامل عرضة للإصابة بالحصبة الألمانية ، وحدثت في حوالي 3.5 حالة لكل 1000 مولود حي. خمسة عشر بالمائة من 342 رضيعًا مصابًا بعدوى خلقية مشتبه بها كانوا قابلين للاكتشاف ضد الحصبة الألمانية في دراسة واحدة في الهند.

انخفضت حالات الإصابة بالحصبة الألمانية بنسبة 98 في المائة في الأمريكتين بين عامي 1998 و 2006 (من 135947 إلى 2998). في عام 2007 ، كانت هناك فاشيات كبيرة في الأرجنتين والبرازيل وشيلي ، وخاصة بين الرجال ، مما دفع إلى وضع استراتيجيات جديدة لحملة التلقيح لتشمل الرجال والنساء في محاولة للقضاء على الحصبة الألمانية وبحلول عام 2010. المهاجرون هم أيضا مصدر في البلدان المتقدمة الأخرى ، مثل المملكة المتحدة وكندا. بين النساء اللواتي يعشن في البلدان النامية أو المهاجرات منها ، ينبغي للمرء أن يفكر في احتمال أن تكون نتيجة اختبار فحص الحصبة الألمانية الإيجابية في الزيارة الأولى قبل الولادة علامة على عدوى نشطة حديثة ، بدلاً من دليل على المناعة من العدوى القديمة أو التطعيم.

حتى في البلدان التي تتوفر فيها برامج التطعيم ضد الحصبة الألمانية ، فإن مدى التطعيم ليس دائمًا هو الأمثل. ذكرت إحدى المجموعات أنه على الرغم من أن أكثر من ثلث المقاطعات لديها سياسة تطعيم وطنية ، أبلغ 9 في المائة عن استراتيجية انتقائية (أي حماية النساء أو فتيات المدارس) ، وأفاد 31 في المائة عن تحصين الأطفال فقط. تسمح هذه الاستراتيجيات الانتقائية لبعض شرائح السكان بالبقاء غير محصنة. يمكن أن يكون المعرضون للإصابة بالحصبة غير الملقحين مصدرًا للعديد من الحالات التي يمكن الوقاية منها. وقد تم إثبات أهمية هذا الاهتمام النظري في اليونان ؛ كانت تغطية التطعيم في البلاد أقل من 50 في المائة وزاد عدد النساء الحوامل المعرضات للإصابة خلال الثمانينيات. حدث وباء كبير من الحصبة الألمانية في عام 1993 ؛ كان متوسط ​​عمر المرضى المصابين 17 عامًا ، وكان 64٪ منهم فوق سن 15 عامًا. ارتفع معدل الإصابة في عام 1993 بشكل كبير ، من حالة واحدة إلى أربع حالات سنويًا قبل ذلك الوقت إلى 25 حالة (24.6 حالة لكل 100.000 ولادة حية). وبالمثل ، في الولايات المتحدة ، تلاحظ بعض المناطق انخفاضًا في معدلات التطعيم ، مما يؤدي إلى المزيد من الحالات المتفرقة من الحصبة الألمانية ويوفر مستودعًا للانتقال.

المظاهر السريرية CLINICAL MANIFESTATIONS:

المظاهر السريرية – الحصبة الألمانية المكتسبة هي بشكل عام مرض خفيف ومحدود ذاتيًا مرتبطًا بطفح مميز. تظهر الأعراض بعد حوالي 14 إلى 21 يومًا من التلقيح بالفيروس. على الرغم من عدم ظهور الأعراض في 25 إلى 50 في المائة من الحالات ، فقد يعاني الأفراد المصابون من أعراض طفيفة وبادرية تتكون من حمى منخفضة الدرجة والتهاب الملتحمة والزكام والتهاب الحلق والسعال وأحيانًا الصداع والشعور بالضيق. عادة ما تستمر هذه الأعراض من يوم إلى خمسة أيام قبل ظهور الطفح الجلدي. قد تترافق الحصبة الألمانية أيضًا مع اعتلال العقد اللمفية الرقيق المعمم ، خاصةً التي تشمل العقد تحت القذالي ، والعقد الوريدية ، والعقد العنقية ، والتي غالبًا ما تظهر أثناء الطفح الجلدي. قبل ظهور الطفح الجلدي مباشرة ، فإن ما يقرب من 20 في المائة من المصابين سيصابون ببقع وردية منفصلة على الحنك الرخو (بقع فورشهايمر) والتي قد تتوسع وتتجمع فيما بعد.

الطفح الجلدي النموذجي للحصبة الألمانية هو اندفاع لطاخي حطاطي حمامي ، والذي قد يكون حاكًا إلى حد ما ويتطور إلى حطاطات دقيقة تشبه الحمى القرمزية. يبدأ الطفح الجلدي بشكل مميز على الوجه وينتشر إلى الجذع والأطراف في غضون ساعات. يستمر من يوم إلى ثلاثة أيام تقريبًا ويختفي أولاً من الوجه ثم من الجسم.

التهاب المفاصل والعقابيل المحتملة. قد تتطور الأعراض الروماتيزمية بعد حوالي أسبوع من ظهور الطفح الجلدي وهي أكثر شيوعًا عند المراهقات والبالغات ، وتحدث في ما يصل إلى 60 إلى 70 بالمائة من النساء البالغات. كلاسيكياً ، تتأثر اليدين والركبتين والمعصمين والكاحلين بنمط متماثل مع ألم وتيبس في الصباح لمدة أسبوع إلى أربعة أسابيع. نادرا ما يحدث التهاب المفاصل المزمن. قد يترافق التهاب غمد الوتر ومتلازمة النفق الرسغي أيضًا مع الحصبة الألمانية. تشمل المضاعفات النادرة الأخرى: قلة الصفيحات المصاحبة للفرفرية أو النزف ، التهاب الدماغ التالي للعدوى ، التهاب عضلة القلب ، التهاب التامور ، التهاب الكبد ، فقر الدم الانحلالي ، ومتلازمة انحلال الدم اليوريمي.

متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية Congenital rubella syndrome:

متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية – يمكن أن يكون لعدوى الحصبة الألمانية آثار كارثية على نمو الجنين ، مما يؤدي إلى الإجهاض التلقائي أو عدوى الجنين أو ولادة جنين ميت أو تقييد النمو داخل الرحم. تمت مناقشة هذه المنطقة بالتفصيل بشكل منفصل.

يحدث انتقال العدوى من الأم إلى الجنين عن طريق الانتشار الدموي ويختلف باختلاف عمر الحمل. هناك أدلة مرضية كبيرة تشير إلى أن فيروس الحصبة الألمانية ينتشر من خلال الجهاز الوعائي للجنين النامي بعد إصابة المشيمة. تنجم العيوب الناتجة عن تلف الخلايا في الأوعية الدموية ونقص التروية في الأعضاء المصابة. في الثلث الأول من الحمل ، لوحظت معدلات إصابة جنينية تصل إلى 81 في المائة ، وتنخفض إلى 25 في المائة في أواخر الثلث الثاني من الحمل وتزداد مرة أخرى في الثلث الثالث من 35 في المائة في 27 إلى 30 أسبوعًا إلى ما يقرب من 100 في المائة بالنسبة للأجنة المعرضة بعد 36 أسابيع.

ومع ذلك ، فإن خطر حدوث عيوب خلقية بعد الإصابة بعدوى الأم يقتصر بشكل أساسي على عدوى الأم في الأسابيع الستة عشر الأولى من الحمل. هناك خطر ضئيل ، إن وجد ، مرتبط بالعدوى بعد 20 أسبوعًا من الحمل ، وقد يكون تأخر النمو داخل الرحم هو العواقب الوحيدة لعدوى الفصل الثالث. وبالمثل ، لا يوجد دليل على أن الإصابة بالحصبة الألمانية قبل الحمل مباشرة تزيد من خطر الإصابة بالعدوى الخلقية.

بشكل عام ، مناعة الأم ، سواء كانت لقاحًا أو مشتقًا طبيعيًا ، هي حماية ضد عدوى الحصبة الألمانية داخل الرحم. ومع ذلك ، كانت هناك حالات ناتجة عن إصابة الأم مرة أخرى. لم تحدث أي من هذه الحالات في النساء المصابات بعد 12 أسبوعًا من الحمل.

التشخيص DIAGNOSIS:

التشخيص – علم الأمصال متاح على نطاق واسع ويمكن استخدامه للكشف عن عدوى الحصبة الألمانية. المقايسات المناعية المرتبطة بالإنزيم حساسة وسهلة الأداء. فحوصات الأجسام المضادة المناعية الفلورية حساسة وسريعة أيضًا ؛ . تشمل الاختبارات المصلية الأخرى الجسم المضاد الدموي السلبي ، تراص اللاتكس ، تثبيت المكمل ، وتثبيط التراص الدموي. تستخدم معظم المخابر اختبار الاليزا بسبب ملاءمتها وحساسيتها ودقتها. يجب إجراء التشخيص السريري للحصبة الألمانية فقط في الحالات النموذجية التي تحدث أثناء الوباء.

أفضل تشخيص لمتلازمة الحصبة الألمانية الحادة هو:

ارتفاع  بأربعة أضعاف في العيار بين عينات المصل الحادة والشفاء IGG.

وجود حصبة ألمانية حديثة IGM .

زروع إيجابية ضد الحصبة الألمانية.

يجب الحصول على المصل في غضون 7 إلى 10 أيام بعد ظهور الطفح الجلدي وتكرارها بعد أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع. يمكن عزل فيروس الحصبة الألمانية من عينات الأنف أو الدم أو الحلق أو البول أو السائل النخاعي. يتم عزل الفيروس بشكل عام من البلعوم قبل أسبوع من ظهور الطفح الجلدي أو بعده بأسبوعين. يمكن كتابة العزلات الفيروسية لتسهيل المراقبة أثناء تفشي المرض.

التشخيص قبل الولادة Prenatal diagnosis:

التشخيص قبل الولادة – يعتبر تفاعل البوليميراز المتسلسل خيارًا آخر لتوفير التشخيص الافتراضي لعدوى الحصبة الألمانية. تم استخدام هذه الطريقة على نطاق واسع في المملكة المتحدة لاكتشاف فيروس الحصبة الألمانية في العينات السريرية. هناك سلسلة صغيرة تشير إلى فائدة التشخيص قبل الولادة. تم استخدام اختبار النسخ العكسي المتداخل في دراسات صغيرة حيث يكتشف فيروس الحصبة الألمانية في عينات الزغابات المشيمية وعينات السائل الأمنيوسي لحالات الحمل المصابة. أكبر دراسة حتى الآن سجلت 34 حالة كان فيها الكشف عن الحصبة الألمانية أفضل في العينات من عينات السائل الأمنيوسي. كما أظهر تقرير حالة الإصابة بالحصبة الألمانية الأولية للأم في الثلث الثاني من الحمل أن السائل الأمنيوسي كان سالبًا في الأسبوعين 19 و 23 ، بينما كان دم الجنين موجبًا عند 23 أسبوعًا. علاوة على ذلك ، كانت الحصبة الألمانية على دم الجنين سلبية في ثماني حالات مصابة ، ولكنها كانت إيجابية في جميع الحالات الثماني. على الرغم من أن الأعداد صغيرة ، إلا أنه يبدو أن تفاعل البوليميراز المتسلسل الخاص بالحصبة الألمانية في العينات قد يكون أفضل من اختبار المصل القياسي على دم الجنين. بالإضافة إلى ذلك ، فإن أخذ العينات الذي يتم إجراؤه بشكل مثالي في الفترة من 10 إلى 12 أسبوعًا من الحمل سيسمح بالكشف المبكر عن العينات الأخرى ، مثل دم الجنين الذي تم الحصول عليه في 18 إلى 20 أسبوعًا من الحمل.

قد يكون التشخيص بالموجات فوق الصوتية للجنين المصاب صعبًا للغاية نظرًا لطبيعة التشوهات الملحوظة ، على الرغم من أن عمل أي جنين يعاني من تقييد النمو داخل الرحم يجب أن يشمل تقييمًا للعدوى الفيروسية الخلقية بما في ذلك الحصبة الألمانية.

العلاج TREATMENT:

العلاج – قد يشمل علاج عدوى الحصبة الألمانية الحادة عقار اسيتامينوفين لتخفيف الأعراض. يتم استعمال الجلوكوكورتيكويدات ، ونقل الصفائح الدموية ، وغيرها من التدابير الداعمة للمرضى الذين يعانون من مضاعفات مثل قلة الصفيحات أو اعتلال الدماغ. إن تشخيص النساء الحوامل المصابات بالحصبة الألمانية ممتاز بشكل عام.

ومع ذلك ، بسبب الآثار المدمرة المحتملة على الجنين ، يجب تقديم المشورة للنساء بشأن انتقال العدوى من الأم إلى الجنين وعرض إنهاء الحمل ، خاصة قبل الأسبوع السادس عشر من الحمل. بعد 20 أسبوعًا من الحمل ، يجب أن تكون الإدارة فردية ، ويجب تقديم المشورة للوالدين حول احتمال حدوث عواقب متأخرة لعدوى الحصبة الألمانية. لا توجد فائدة نهائية في علاج الرحم للأجنة المعرضة أو المصابة.

يعد استخدام الجلوبيولين المناعي للنساء الحوامل المصابات بعدوى حادة أمرًا مثيرًا للجدل. لا توجد بيانات تشير إلى أن له تأثير مفيد على استجابة الجنين للمرض. وبالتالي ، توصي مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها بالحد من استخدام الجلوبيولين المناعي للنساء المصابات بالحصبة الألمانية المعروفات اللاتي يرفضن إنهاء الحمل.

الوقاية PREVENTION:

الوقاية – تم تقديم أول لقاح حي موهن ضد الحصبة الألمانية في عام 1969. وهو لقاح حي موهن ، وهو اللقاح المستخدم حاليًا في الولايات المتحدة. تؤدي جرعة واحدة من هذا اللقاح التي تُعطى في عمر سنة واحدة أو أكثر إلى إنتاج أضداد قابلة للقياس في ما يقرب من 95 بالمائة من الأشخاص المعرضين للإصابة.

يوصى بالتطعيم لجميع الأطفال في سن 12 إلى 15 شهرًا ومن 4 إلى 6 سنوات بالتزامن مع الحصبة والنكاف. يجب تطعيم جميع الأشخاص الآخرين ما لم يتم توثيق المناعة بواسطة الأمصال.

ثبت أن برامج التطعيم بعد الولادة تقلل بشكل كبير من قابلية الإصابة بالحصبة الألمانية لدى النساء الحوامل المصليات. ومع ذلك ، أظهرت دراسة أنه في عام 2004 ، كان ثلث النساء الحوامل عرضة للإصابة بالنكاف أو النكاف. توصية مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها والكونغرس الأمريكي لأطباء التوليد وأمراض النساء هي أن النساء المعرضات للحصبة الألمانية يجب أن يتلقين لقاحًا بعد الولادة للحماية من جميع مسببات الأمراض الفيروسية.

قد يعبر لقاح الحصبة الألمانية المشيمة ويصيب الجنين. ومع ذلك ، لم تكن هناك حالات تم الإبلاغ عنها في النساء اللائي تم تطعيمهن سهواً أثناء الحمل المبكر. لذلك ، لا يوصى بإنهاء الحمل لهؤلاء النساء. نظرا للمخاطر النظرية التي يتعرض لها الجنين ، فقد نصحت النساء بتجنب الحمل لمدة ثلاثة أشهر بعد التطعيم. قامت اللجنة الاستشارية لممارسات التحصين الآن بتقصير الفترة الزمنية الموصى بها إلى 28 يومًا بعد مراجعة البيانات الواردة من الولايات المتحدة والمملكة المتحدة والسويد وألمانيا ، والتي أكدت مرة أخرى عدم وجود حالات عند الرضع المولودين لأمهات تم تطعيمهن قبل أسبوعين وحتى ستة أسابيع. بعد أسابيع من الحمل.

تشمل موانع التطعيم ضد الحصبة الألمانية المرض الحموي واضطراب نقص المناعة وتاريخ الحساسية المفرطة تجاه النيوميسين والحمل. يجب إجراء التطعيم بعد الولادة لجميع النساء المعروفات أنهن معرضات للإصابة. الرضاعة الطبيعية ليست بطلان. نسبة صغيرة من الأفراد سيكون لديهم آثار جانبية ، مثل التهاب المفاصل ، وآلام المفاصل ، والطفح الجلدي ، واعتلال الغدد ، أو الحمى.

تعتمد فعالية الجهود للسيطرة على الحصبة الألمانية والوقاية منها في الولايات المتحدة على تطعيم الأفراد المعرضين للإصابة في جميع البيئات السريرية مع إيلاء اهتمام خاص للأشخاص المولودين في بلدان تفتقر إلى برنامج تطعيم شامل.