التيفوس الوبائي Epidemic typhus

مقدمة INTRODUCTION:

التيفوس الوبائي هو مرض قاتل وينتقل عن طريق القمل وينتج عن الريكتسيا بروازيكي. هو واحد من ثلاثة أعضاء في مجموعة التيفوس من الريكتسيا المعروف أنها تسبب المرض البشري ؛ العضو الآخر اللذي يسبب التيفوس الفئران . مثل جميع أنواع الريكتسيا ، لا يمكن زراعتها على وسائط خالية من الخلايا ، ويلزم وجود مرافق مختبرية متخصصة لاستعادة الكائن الحي من العينات السريرية. خلال العصور الوسطى وحتى أوائل القرن العشرين ، قتلت الأوبئة الدورية للعدوى ملايين الأشخاص. على سبيل المثال ، خلال فترة الثماني سنوات من عام 1917 إلى عام 1925 ، حدثت أكثر من 25 مليون حالة إصابة بالتيفوس الوبائي في روسيا ، مما تسبب في وفاة ما يقدر بثلاثة ملايين. تشير التقديرات إلى أن التيفوس الوبائي تسبب في وفيات أكثر من جميع الحروب في التاريخ. يعد التيفوس الوبائي الآن مرضًا نادرًا ، ولكن هناك تطوران حديثان يوضحان أن فهم علم الأوبئة والميزات السريرية والعلاج لا يزال مهمًا للأطباء: تم التعرف على دورة حلقية جديدة للعدوى تشمل السناجب الطائرة وطفيلياتها الخارجية مع انتقال ثانوي إلى البشر في الولايات المتحدة. حدثت أكثر من 45000 حالة إصابة بالتيفوس الوبائي في بوروندي بالتزامن مع الحرب الأهلية خلال التسعينيات ؛ سبقت الإصابة بقمل الجسم تفشي كل من التيفوس الوبائي وحمى الخندق بسبب بارتونيلا كوينتانا. يوضح تفشي مرض التيفوس في إفريقيا أن كلمات هانز زينسر لا تزال سارية حتى يومنا هذا: “التيفوس لم يمت. سوف يستمر لقرون وسيستمر في الانهيار كلما أعطاه الغباء البشري والوحشية فرصة مثل معظم من المحتمل أن يفعلوا ذلك أحيانًا “.

الوبائيات EPIDEMIOLOGY:

الوبائيات – التيفوس الوبائي هو مرض ينتقل عن طريق النواقل وله وبائيات معقدة. النواقل الرئيسية هي القمل البشري (قمل الجسم) و (قملة الرأس). كان يُعتقد أن القمل البشري هو الناقل الوحيد وكان يُعتقد أن البشر هم المستودع الوحيد للعدوى حتى أظهر تقرير في عام 1975 أن العدوى حدثت في السناجب في جنوب شرق الولايات المتحدة. كشفت الدراسات اللاحقة أن كلا من برغوث السنجاب وقملة السنجاب هما ناقلان للانتقال بين السناجب الطائرة. على الرغم من أنه خاص بالمضيف ولا يتغذى على البشر ، إلا أنه سوف يعض البشر وينتقل إذا كان مضيفه الرئيسي ، السنجاب الطائر ، غير متوفر. في إحدى الدراسات ، أصيبت السناجب الطائرة الملقحة بالريكتسيمي الذي استمر لمدة أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع. يمكن أن يصاب القمل والبراغيث والعث التي تتغذى على هذه السناجب المصابة تجريبياً. تم نشر عدد قليل من الأوراق حول وبائيات العدوى في العقود الأخيرة. ومع ذلك ، تشير البيانات المتاحة إلى احتمال وجود تحيزات في الإبلاغ والكشف. من المحتمل أن يتم تشخيص التيفوس الوبائي خطأً أو لا يتم تشخيصه تمامًا في مناطق من العالم حيث يحدث الفقر والمجاعة والحرب والمرض في وقت واحد. على سبيل المثال ، تشير دراسات الانتشار المصلي للمرضى من شمال إفريقيا والمشردين من مرسيليا بفرنسا إلى أن العدوى قد تحدث في كثير من الأحيان أكثر مما هو معروف. معدل الإصابة بالعدوى بين المشردين في الولايات المتحدة غير معروف. في إحدى الدراسات ، كان لدى 2 من 176 شخصًا بلا مأوى من هيوستن أدلة مصلية على الإصابة

آليات الانتقال EPIDEMIOLOGY:

آليات الانتقال – يقضي قمل الجسم حياته عادة على جلد أو ملابس البشر. يتم وضع البيض على الملابس ويفقس في حوالي ثمانية أيام. بعد الفقس ، تذوب اليرقات ثلاث مرات قبل أن تصبح ناضجة. يتطلب القمل وجبة دم خلال كل مرحلة من هذه المراحل الثلاث. أثناء تناول وجبة الدم ، يتغوط القمل ببراز شديد العدوى في موقع التغذية. يمكن بعد ذلك إدخال الريكتسيا الموجودة في براز القمل في الجلد المتآكل أو المصاب أو الأغشية المخاطية إما عن طريق الخدش أو تلوث اليد ، حيث يحدث تهيج الجلد عادة في موقع لدغة القمل. قد يظل براز القمل معديًا لمدة تصل إلى 100 يوم ؛ نتيجة لذلك ، يمكن أن يحدث انتقال العدوى من إنسان إلى آخر من خلال مشاركة الملابس أو نقل براز القمل من إنسان إلى آخر. عادةً ما يقضي حياته بأكملها على نفس المضيف ولا يغادر ما لم تتم إزالته يدويًا أو اتصال وثيق يسمح بنقله إلى مضيف بشري ثان. ومع ذلك ، فإن القمل المصاب يغادر بسرعة مضيفًا بشريًا يحتضر ويسعى للحصول على وجبة دم على مضيف بديل. التأثير التراكمي لجميع هذه العوامل هو أن انتقال التيفوس الوبائي يحدث عادة في البيئات المزدحمة والباردة وغير الصحية. تم استكشاف آليات عدوى القمل بعد التغذية على مضيف مصاب في نموذج تجريبي لعدوى قمل جسم الإنسان. لوحظت النتائج التالية: في البداية غزت الخلايا الظهارية للمعدة من القمل. ظهر الريكتسي لأول مرة في براز القمل المصاب في اليوم الخامس من الإصابة. يتكاثر الريكتسيات في الخلايا الظهارية للمعدة ، مما يتسبب في تمزق الخلية من ستة إلى سبعة أيام بعد الإصابة. دخلت كريات الدم الحمراء الدملمف للقمل المصاب بعد تمزق الخلايا الظهارية ، مما تسبب في أن يصبح القمل أحمر فاتح ويموت في غضون أربع ساعات. لم ينقل القمل المصاب العدوى إلى ذريتهم. تم تقصير العمر الافتراضي للقمل المصاب بمقدار 20 إلى 23 يومًا مقارنة بالضوابط غير المصابة. يمكن للقمل أن يتغذى بشكل متسلسل على البشر المختلفين ، ولكن يُعتقد أن نقل القمل المصاب مباشرة من إنسان إلى آخر غير شائع ، كما تم تلخيصه أعلاه. أحد الأسباب المحتملة لذلك هو الموت السريع للقمل بعد الإصابة بالريكتسي. ومع ذلك ، من المعروف حدوث انتقال غير مباشر عن طريق القمل المصاب في الملابس الملوثة أو من الظروف البيئية المزدحمة. يحدث انتقال التيفوس الوبائي إلى البشر فقط عندما يكون البشر على اتصال مباشر مع السناجب المصابة أو عندما تتم إزالة أو قتل السناجب التي تعشش في السندرات أو جدران المنازل ويضطر القمل الذي يسكن عشه إلى البحث عن مضيف بديل. التوزيع الجغرافي – لا يزال هناك عدد قليل من بؤر التيفوس الوبائي في العالم اليوم. في العقود الأخيرة ، تم الإبلاغ عن حالات التيفوس الوبائي من بوروندي ورواندا وإثيوبيا ، وفي عدد قليل من المناطق الريفية النائية في جبال أمريكا الجنوبية والوسطى ومرتفعات الجزائر.

مسببات الأمراض PATHOGENESIS :

مسببات الأمراض – بعد دخول أنسجة القمل المعدية أو البراز عبر الجلد ، تنتشر في جميع أنحاء الجسم عبر مجرى الدم أو اللمفاويات. بمجرد دخول التيفوس الريكتسي إلى المضيف البشري ، يدخل الخلايا البطانية ويتكاثر عن طريق الانشطار الثنائي. لا تزال الآلية الدقيقة التي تؤدي إلى الإصابة الخلوية غير مؤكدة ، لكن الدراسات التجريبية تشير إلى أن تسلسل الأحداث المعقد ومتعدد العوامل يؤدي إلى إصابة بطانة الأوعية الدموية عن طريق كل من التورم والنخر الخلويين. الاستجابات المناعية والبلعمة الثانوية لإشراك الخلايا الليمفاوية والضامة على حد سواء ، ولكن يمكن أيضًا أن تصيب الخلايا مباشرة في غياب الاستجابات المناعية والالتهابية يؤدي الارتباط بأغشية الخلايا إلى زيادة نشاط الفوسفوليباز مباشرة ، مما يؤدي بدوره إلى إصابة أغشية الخلايا المضيفة. قد تتراكم بأعداد كبيرة في الخلايا البطانية الفردية قبل “إطلاق الاندفاع” المفاجئ ، مما يؤدي إلى موت الخلية المضيفة. إن نتيجة السلسلة المذكورة أعلاه من الأحداث الخلوية هي السمة المرضية لعدوى التيفوس الوبائي: التهاب الأوعية الدموية على نطاق واسع مع زيادة نفاذية الأوعية الدموية ، وذمة ، وتفعيل آليات الالتهاب الخلطي والتخثر. قد يكون هذا الالتهاب الوعائي الناجم عن الريكتسيا مصحوبًا أيضًا بالخثار الجداري والداخلي ومناطق النزف المجهرية. يمكن أن تؤدي مشاركة دوران الأوعية الدقيقة إلى التهاب عضلة القلب المنتشر بالإضافة إلى تلف العضلات والطحال والكلى والدماغ. قد ينتج عن إصابة الجهاز العصبي المركزي “عقيدات التيفوس” المميزة المكونة من ارتشاح حول الأوعية الدموية يتكون من الخلايا الليمفاوية والضامة وخلايا البلازما والخلايا البدينة. لا يزال الأساس الجزيئي لمرض بريل-زينسر ، الذي يُعرَّف على أنه عودة ظهور التيفوس الوبائي بعد سنوات من النوبة الأولى ، غير واضح. على وجه الخصوص ، لم يتم إنشاء الآلية التي تظل كامنة في البشر لعقود

العدوى الحادة ACUTE R. PROWAZEKII INFECTION:

تنتج العدوى متلازمتين سريريتين متميزتين: عدوى حادة محتملة تحدث بعد 7 إلى 14 يومًا من التعرض للقمل المصاب ، وشكل متكرر يسمى مرض بريل-زينسر الذي قد يحدث بعد 10 إلى 50 عامًا من الإصابة الأولية. الأعراض – يعاني غالبية المرضى الذين يعانون من التيفوس الوبائي أو التيفوس الحرقفي من ظهور مفاجئ للحمى وصداع شديد وتوعك. قد يشكو المرضى المصابون أيضًا من عدد من الأعراض الأخرى غير المحددة بما في ذلك السعال وآلام البطن والغثيان والإسهال. يمكن توضيح التكرار النسبي الذي تحدث به هذه الأعراض من خلال نتائج دراستين على 104 مريض: حمى – 100٪ الصداع – 91 إلى 100 بالمائة تسرع النفس – 97 في المائة قشعريرة – 82 في المائة حنان العضلات – 70٪ الطفح الجلدي – 64 بالمائة إيلام في البطن – 60٪ التهاب المفاصل – 50 في المائة السعال – 38 في المائة الغثيان – 32٪

الطفح الجلدي – يبدأ الطفح الجلدي للتيفوس الوبائي بشكل كلاسيكي بعد عدة أيام من ظهور الأعراض ، ويظهر على شكل طفح بقعي أحمر أو لطاخي حطاطي على الجذع ينتشر لاحقًا بشكل طرد مركزي إلى الأطراف. يتم وصف الطفح الجلدي ، الذي قد يكون من الصعب رؤيته عند الأشخاص ذوي البشرة الداكنة ، بشكل كلاسيكي على أنه تجنيب الراحتين والأخمصين ، ولكن تحدث استثناءات كثيرة لهذه القاعدة. في الحالات الشديدة ، قد يتحول الطفح الجلدي إلى نمشات. تعتبر الغرغرينا في الأطراف البعيدة التي تستلزم البتر من المضاعفات النادرة. عادة ما يكون الطفح الجلدي موجودًا في كل من الجذع والأطراف ولكن قد يقتصر على موقع واحد أو آخر في بعض المرضى. إن حدوث الطفح الجلدي الذي يصبح نمشًا متغيرًا ، ويتراوح في هذين التقريرين من 18 إلى 55 بالمائة. الطفح الجلدي قد يكون أو لا يكون موجودًا في المرضى الذين يعانون من التيفوس الحرقفي. في سلسلتين منفصلتين تصف ما مجموعه 15 مريضا ، حدث الطفح الجلدي في سبعة وكان نمطا في اثنين. في تقرير آخر ، لم يصاب أي من أربعة مرضى بالتيفوس الحرقفي بطفح جلدي.

مظاهر الجهاز العصبي المركزي – يظهر على غالبية مرضى التيفوس الوبائي واحد أو أكثر من التشوهات في وظائف الجهاز العصبي المركزي. تشمل الأعراض العصبية الشائعة الارتباك والنعاس. قد تتطور الغيبوبة والنوبات والعلامات العصبية البؤرية في أقلية من المرضى. في تفشي وباء التيفوس في أحد السجون في بوروندي ، كان لدى سبعة من تسعة مرضى علامة أو أعراض عصبية واحدة أو أكثر ، بما في ذلك نوبات في حالة واحدة وغيبوبة من كل ثلاثة. يمكن أن تحدث أعراض مماثلة مع التيفوس السلفي.

التبدلات المخبرية – يُعد اليرقان ، وارتفاع نسبة ناقلة الأمين في الدم ، ونقص الصفيحات من النتائج الشائعة لدى مرضى التيفوس الوبائي. تظهر الأدلة السريرية والمخبرية على التهاب عضلة القلب والالتهاب الرئوي المنتشر أو البؤري في الأشعة السينية للصدر في نسبة صغيرة من المرضى.

داء بريل زينسر – يُعرَّف مرض بريل-زينسر بأنه عودة ظهور التيفوس الوبائي بعد سنوات من النوبة الأولى. على عكس العدوى الأولية الحادة ، يعد مرض بريل-زينسر مرضًا خفيفًا بشكل عام. الأعراض الحادة والموت نادرة الحدوث ، ويحدث بشكل أساسي في المرضى المسنين والوهن. عادةً ما يكون ظهور مرض بريل-زينسر مفاجئًا مع قشعريرة وحمى وصداع وتوعك. كما توجد أعراض معدية معوية ورئوية غير محددة في العديد من المرضى. نظرًا لأن المرضى الذين يعانون من مرض بريل-زينسر غالبًا ما يكونون من كبار السن ، فإن الأعراض مثل الارتباك أو ضيق التنفس أو الخمول قد تُعزى خطأً إلى أمراض القلب أو الأوعية الدموية الدماغية أو الرئوية الموجودة مسبقًا أو الموجودة معًا. يظهر الطفح الجلدي في معظم مرضى داء بريل زينسر ، ويبدأ عادةً بعد أربعة إلى ستة أيام من ظهور الأعراض. غالبًا ما يكون الطفح الجلدي خفيفًا أو زائلًا ونادرًا ما يكون نمريًا.

التشخيص DIAGNOSIS :

التشخيص – الاختبارات المصلية هي الدعامة الأساسية للتشخيص لأن عزله غير عملي بشكل عام. يتوفر اختباران مصليان على نطاق واسع: اختبار الأجسام المضادة الفلورية المناعية غير المباشرة وتقنية اللطخة المناعية. لا يمكن لأي منهما فصل العدوى الأولية الحادة عن مرض بريل-زينسر بشكل موثوق. كلا الشكلين من العدوى مرتبطان باستجابة أربعة أضعاف للأجسام المضادة تحدث بعد 10 إلى 21 يومًا من ظهور الأعراض. تتوفر هذه الاختبارات في معظم أقسام الصحة بالولاية ، ومراكز السيطرة على الأمراض ، وعدد قليل من المعامل البحثية المتخصصة. تم استخدام تفاعل البوليميراز المتسلسل لتشخيص حالة واحدة من عدوى التيفوس الحادة ، ولكن الكواشف والمرافق الخاصة بهذه التقنية نادرًا ما تكون متوفرة في المواقع التي من المحتمل أن يحدث فيها التيفوس الوبائي.

الوقاية PREVENTION:

الوقاية – القضاء على إصابة الإنسان بالقمل سيمنع انتقال التيفوس الوبائي. كما هو مذكور أعلاه ، قد يصاب الأشخاص الذين يعيشون ويعملون بالقرب من الأفراد المصابين بالقمل بشكل ثانوي حتى لو كانوا يغسلون ملابسهم بانتظام ويتمتعون بنظافة جيدة. وبالتالي ، يجب على جميع الأشخاص المصابين بالقمل والأفراد على اتصال وثيق مع هؤلاء الأشخاص استخدام مبيدات حشرية طويلة المفعول. يمكن علاج قمل الإنسان بعوامل مثل الـ دي دي تي ، والملاثيون ، والليندين ، ولكن ظهرت تقارير عن مقاومة واحدة أو أكثر من هذه العوامل. عندما يتم تطبيق بيرثرويد بيرمثرين على شكل غبار أو رذاذ على الملابس أو الفراش ، يكون فعالًا للغاية ضد القمل وهو عامل إزالة القمل المفضل. يحتفظ القماش المعالج بالبيرميثرين بسمية القمل حتى بعد 20 مرة غسيل ، وبالتالي يوفر حماية سلبية طويلة الأمد ضد التيفوس الوبائي. الوقاية بالمضادات الحيوية – قد يكون استخدام الكلورامفينيكول أو التتراسيكلين للوقاية فعالة للغاية في وقف تفشي التيفوس. بما أن جرعة واحدة من الدوكسيسيكلين توفر الحماية ضد التيفوس الوبائي ، يوصي بعض الخبراء باستخدام جرعة 200 ملغ من الدوكسيسيكلين مرة واحدة أسبوعياً من قبل المسافرين أو العاملين في مجال الرعاية الصحية المقيمين في المناطق التي يوجد فيها التيفوس الوبائي. يستمر العلاج الوقائي بشكل عام لمدة أسبوع بعد مغادرة هذه المناطق. التطعيم – أظهرت الدراسات التي أجريت منذ عقود أن اللقاح المعطل يوفر درجة معتدلة من الحماية ضد العدوى التجريبية. علاوة على ذلك ، حدث انخفاض في معدل الإصابة بالتيفوس بين الأفراد الذين تم تطعيمهم بلقاح غير فعال ولقاح تجريبي. ومع ذلك ، وبسبب مخاوف الترخيص والمخاوف الإضافية من أن الانعكاس التلقائي للسلالة الإلكترونية الحية قد يعود إلى سلالة أكثر ضراوة ، فإن لقاح السلالة الإلكترونية غير متوفر حاليًا أو قيد الاستخدام. التحكم البيئي – في المناطق التي تنتشر فيها السناجب الطائرة ، مثل الكبائن في الحدائق العامة والمخيمات ، يجب إغلاق الفتحات الموجودة في فتحات العلية وروافد الأسطح بحاجز معدني لمنع السناجب من التعشيش في المناطق القريبة من البشر

العلاج TREATMENT:

العلاج – كما هو الحال في أمراض الريكتسي الأخرى ، يعتبر التتراسيكلين والكلورامفينيكول من العوامل الفعالة الوحيدة للتيفوس الوبائي. الدواء المفضل هو الدوكسيسيكلين. في دراسة صغيرة من رواندا ، على سبيل المثال ، عالجت جرعة فموية مفردة 200 ملغ من الدوكسيسيكلين 35 من 37 مريضاً ؛ تعرض المريضان المتبقيان لانتكاسة بعد ستة وسبعة أيام من الاستجابة الأولية. ومع ذلك ، غالبًا ما تكون المرافق الطبية غير كافية في مناطق العالم التي يُرى فيها التيفوس الوبائي. إن البديل عن الدوكسيسيكلين عندما لا يمكن إجراء التشخيص مصليًا هو الإعطاء التجريبي للكلورامفينيكول 500 مجم عن طريق الفم أو الوريد أربع مرات يوميًا لمدة خمسة أيام. هذا النظام فعال للغاية للتيفوس الوبائي ويغطي في نفس الوقت المكورات السحائية وحمى التيفوئيد ، والالتهابات التي يمكن أن تحاكي العديد من السمات السريرية للعدوى أو كلها. يتحسن معظم المرضى الذين عولجوا بالدوكسيسيكلين أو الكلورامفينيكول بشكل ملحوظ في غضون 48 ساعة بعد بدء العلاج. في السلسلة من رواندا ، كان 29 من 37 مريضًا يعانون من الحمى بعد 48 ساعة من بدء العلاج. قد تكون هناك حاجة إلى رعاية داعمة ، بما في ذلك السوائل وقابضات الأوعية والأكسجين وحتى غسيل الكلى في المرضى الذين يعانون من مرض شديد.

الإنذار PROGNOSIS:

يعتمد التشخيص على عدد من العوامل ، بما في ذلك العمر والحالة التغذوية الأساسية وصحة المريض والسرعة التي يتم بها العلاج. في عصر ما قبل المضادات الحيوية ، كانت معدلات وفيات التيفوس الوبائي مرتبطة بالعمر والجنس ، وكانت أعلى في المرضى الأكبر سنًا والرجال. في العصر الحديث ، الوفيات غير شائعة إذا تم إعطاء التتراسيكلين أو الكلورامفينيكول. في سلسلة من 60 مريضًا في المستشفى ، على سبيل المثال ، لم يمت أي من الذين عولجوا بالكلورامفينيكول أو التتراسيكلين. ظل معظم المرضى مرضى خلال الـ 48 ساعة الأولى من العلاج لكنهم تحسنوا بسرعة بعد ذلك. ومع ذلك ، في تقرير آخر عن تفشي وباء التيفوس ، توفي اثنان من تسعة مرضى على الرغم من تلقي العلاج بالكلورامفينيكول.