التولاريميا tularemia

التولاريميا

التولاريميا هي عدوى حيوانية المصدر تسببها بكتيريا فرانسيسيلا تولارينسيس ، وهي بكتيريا هوائية وسالبة الجرام. تحدث العدوى البشرية بعد ملامسة الحيوانات المصابة أو ناقلات اللافقاريات.
قد تتراوح المظاهر السريرية لعدوى الفرنسيسيلا من المرض بدون أعراض إلى الصدمة الإنتانية والموت ، ويعتمد ذلك جزئيًا على ضراوة السلالة المعدية ، وبوابة الدخول ، والتلقيح ، والحالة المناعية للمضيف.

CLINICAL MANIFESTATIONS :المظاهر السريرية –

متوسط ​​فترة الحضانة بعد الإصابة بفرنسيسيلا تولارنسيس هي من 3 إلى 5 أيام (من 1 إلى 21 يومًا).
عادةً ما يكون للتولاريميا ظهور مفاجئ أو سريع لأعراض جهازية غير محددة ، بما في ذلك مزيج من الحمى والقشعريرة وفقدان الشهية والشعور بالضيق.
قد يشكو المرضى أيضًا من صداع أو تعب أو ألم في الصدر أو العضلات أو ألم في البطن أو قيء أو إسهال. تقليديا ، قد تخف الحمى بعد بضعة أيام ولكنها تعود بسرعة.

تتطور علامات وأعراض إضافية اعتمادًا على بوابة الدخول ؛ عندما يأتي المرضى إلى الرعاية الطبية ، فإنهم عادة ما يكون لديهم واحد على الأقل من الأشكال السريرية الستة الرئيسية لمرض التولاريميا:

  • التولاريميا الغدية التقرحية.
  • التولاريميا الغدية.
  • التولاريميا العينية.
  • التولاريميا البلعومية (الفموي البلعومي).
  • التولاريميا التيفية.
  • التولاريميا الرئوية.

في بعض الحالات ، قد تتضاءل الأعراض الجهازية بحلول الوقت الذي يتم فيه تقييم المريض.
وبالتالي ، قد يكون التشخيص الصحيح غامضًا ، خاصةً إذا كان تاريخ التعرض أو القرائن الوبائية الأخرى غير واضحة.

Forms of tularemia: أشكال التولاريميا:

Ulceroglandular disease: مرض القرحة الغدية:

أشكال التولاريميا:

التولاريميا الغدية التقرحية – مرض التولاريميا هو الشكل الأكثر شيوعًا من مرض التولاريميا ، وهو الشكل السريري الأكثر سهولة في التعرف عليه باسم التولاريميا.
في مراجعة لـ 190 حالة من حالات التولاريميا في ولاية ميسوري بين عامي 2000 و 2007 ، كان التولاريميا القرحية الغدية الشكل السريري الأكثر شيوعًا بشكل عام وبين البالغين.
بين الأطفال ، كان هو الشكل الثاني الأكثر شيوعًا (كان المرض الغدي هو الأكثر شيوعًا بين الأطفال). عادةً ما يبلغ المرضى المصابون بمرض الغدد القرحية عن اتصال حديث بالحيوان ، أو التعرض لناقلات الحشرات المحتملة (خاصة القراد).

يصاب المرضى المصابون عادة بالحمى وآفة قرحة حطاطية حمامية واحدة مع زهر مركزي في موقع لدغة القراد. قد يبدأ اعتلال العقد اللمفية الموضعي الرقيق قبل ظهور الآفة الجلدية أو في نفس الوقت أو بعد وقت قصير من ظهورها.
في بعض الأحيان قد تظهر أكثر من آفة جلدية واحدة.
تكون قرح اليدين والذراعين أكثر شيوعًا بعد تعرض الحيوانات ؛ تعد تقرحات الرأس أو الرقبة والجذع والعجان والساقين أكثر شيوعًا بعد التعرض للقراد.

يعد اعتلال الغدد الذي يصيب العقد العنقية أو القذالية أكثر شيوعًا عند الأطفال منه لدى البالغين ، وقد تكون القرحات المصاحبة مخفية في فروة الرأس.
في سلسلة من 215 مريضًا سويديًا مصابين بعدوى بسبب نوع فرعي أقل ضراوة هولاركتيكا ، لوحظت احمرار الجلد المغطي في 19 بالمائة من الحالات.
تم وصف العرض التقديمي ، أو العقيدات تحت الجلد على طول الأوعية اللمفاوية النازفة ، في بعض مرضى التولاريميا. ومع ذلك ، لا يُرى التهاب الأوعية اللمفية الصريح عادةً ؛ يجب أن يشير وجوده إلى عدوى بكتيرية لقرحة الجلد.

المرضى الذين يسعون للحصول على رعاية طبية أولية في وقت متأخر نسبيًا من مسار المرض قد يعانون من اعتلال الغدد مع حمى قليلة أو معدومة ودليل فقط على آفة جلدية ملتئمة.

Glandular disease التولاريميا الغدية. –

يشير مرض التولاريميا الغدية إلى اعتلال العقد اللمفية الإقليمي الرقيق الذي يشمل عقدًا مفردة أو متعددة ، في حالة عدم وجود آفة جلدية يمكن تحديدها.
في الماضي لم تكن مسؤولة عن أكثر من 20 في المائة من حالات التولاريميا في الولايات المتحدة.
ومع ذلك ، من بين 190 حالة من حالات التولاريميا في ميسوري بين عامي 2000 و 2007 ، كان المرض الغدي هو العرض الأكثر شيوعًا بين الأطفال (44 بالمائة من الحالات) ، وكان ثاني أكثر الأعراض شيوعًا بشكل عام (28 بالمائة من الحالات) ؛ كان العرض الثالث الأكثر شيوعًا عند البالغين (16 بالمائة من الحالات).

ينتقل المرض الغدي عن طريق نفس آلية مرض الغدد التقرحي ، على الرغم من عدم وجود دليل سريري على وجود آفة في موقع التلقيح.
قد يتأخر النظر في التشخيص الصحيح ، خاصة إذا كان هناك حمى قليلة أو معدومة في وقت العرض. يمكن أن تصبح العقد المتقيحة متقلبة ، وهو مؤشر على التصريف الجراحي أو الإبرة.

التشخيص التفريقي لتولاريميا القرحة الغدية والتولارية الغدية واسع ويشمل مرض خدش القطة ، الورم الخبيث ، العدوى الفطرية ، الزهري ، الورم الليمفاوي الزهري ، القرح ، التهاب العقد اللمفية العقدية أو العنقودية ، العدوى الفطرية ، داء المقوسات ، حمى الجرذان ، الهربس. طاعون

Oculoglandular disease التولاريميا الجلدية العينية –

يُكتسب المرض عند الوصول إلى الملتحمة ، إما عن طريق رش المواد المصابة في العين ، أو فرك العين بأصابع ملوثة ،. قد تشمل أعراض العين الألم ، رهاب الضوء ، وزيادة الدموع. يوضح فحص العين حمامي الملتحمة مع وذمة واحتقان الأوعية الدموية.
قد يعاني بعض المرضى من قرح أو حطاطات ملتحمة صغيرة ، وقد يكون هناك احمرار حول الحجاج.
قد يكون اعتلال الغدد الموضعي الرقيق موجودًا في المناطق السابقة للفك السفلي وعنق الرحم وتحت الفك السفلي. قد تشمل المضاعفات المحددة تقرح القرنية والتهاب كيس الدمع.

Pharyngeal (oropharyngeal) disease: التولاريميا البلعومية (الفم والبلعوم) –

يمثل التولاريميا البلعومية نسبة صغيرة من الحالات في الولايات المتحدة. ومع ذلك ، فإن مرض البلعوم يشكل نسبة مئوية أكبر من الحالات في أجزاء أخرى من العالم ، لا سيما في حالات تفشي المرض التي حدثت نتيجة الاضطرابات التي سببتها الحرب أو الكوارث الطبيعية.
هذه المتلازمة هي نتيجة لبوابة فموية بلعومية أولية للعدوى ، وعادة ما يتم اكتسابها عن طريق تناول طعام أو ماء ملوث. يمكن أن يحدث الانتقال أيضًا من القطرات الملوثة أو من اليد إلى الفم بعد تلوث الإصبع بعد سحق القراد.

الأعراض الرئيسية هي الحمى والتهاب الحلق الشديد. يوضح الفحص التهاب البلعوم النضحي والتهاب اللوزتين ، وتضخم العقدة الليمفاوية العنقية ، وعادة قرح البلعوم أو اللوزتين.
قد تتأثر أيضًا الغدد الليمفاوية البادئة والبلعومية.
يجب أخذ التولاريميا البلعومية في الاعتبار عند المرضى المصابين بالتهاب البلعوم الحاد الذي لا يستجيب للبنسلين ولا يتم تشخيصه بعد الاختبار الروتيني.

يشمل التشخيص التفريقي التهاب البلعوم الفيروسي ، وعدد كريات الدم البيضاء المعدية ، والتهاب البلعوم العقدي. بالإضافة إلى ذلك ، قد يحدث غشاء بلعومي يحاكي الدفتيريا.

Typhoidal disease: مرض التيفوئيد –

التولاريميا التيفية هو مرض حموي بدون اعتلال غدي إقليمي بارز أو علامات أخرى لا تتناسب مع شكل رئيسي آخر من المرض. غالبًا ما يعاني المرضى من حالات كامنة مزمنة ، وقد يتراوح عرضهم السريري من تعفن الدم الحاد إلى مرض مزمن.
قد ينتج مرض التيفوئيد من أي بوابة دخول ، وغالبًا ما يكون من الصعب تحديد التشخيص نظرًا لأن تاريخ التعرض ذي الصلة قد يكون غائبًا وتكون محصول الزرع للدم والعينات الأخرى منخفضًا.

تشمل الأعراض الرئيسية الحمى والقشعريرة والصداع والألم العضلي والتهاب الحلق والإسهال وفقدان الشهية. قد تتضمن النتائج الجسدية البارزة دليلًا على استنفاد الحجم داخل الأوعية الدموية والتهاب البلعوم الخفيف وحنان البطن المنتشر. من المرجح أن يتم اكتشاف تضخم الكبد والطحال مع فترة أطول للمرض.
الارتشاح الرئوي أو الارتشاح البِلّوري الثانوي لمشاركة الدم يُلاحظ في ما يصل إلى 45 بالمائة من الحالات. قد تشمل النتائج المعملية في التولاريميا الشديدة التيفوئيد ارتفاع فوسفوكيناز الكرياتين ، وبيلة ​​ميوغلوبينية ، ونقص صوديوم الدم ، والفشل الكلوي ، وتجرثم الدم .

Pneumonic disease : مرض الالتهاب الرئوي:

يشار إلى المرض باسم التولاريميا الرئوية عندما تهيمن المظاهر السريرية للتولاريميا عن طريق إصابة الرئة. يعد مرض الالتهاب الرئوي أكثر شيوعًا عند البالغين ولكنه يمكن أن يصيب أي فئة عمرية وقد يحدث بوتيرة متزايدة. من بين 190 حالة في ميسوري بين عامي 2000 و 2007 ، كان مرض الالتهاب الرئوي مسؤولاً عن 39 بالمائة من حالات البالغين و 24 بالمائة من حالات التولاريميا بشكل عام.
في سلسلة واحدة من 128 مريضًا مصابًا بداء التولاريميا ، كان الأشخاص المصابون بمرض الالتهاب الرئوي أكثر عرضة للإصابة بمرض التيفوئيد الأساسي ، ولا يتذكرون أي تعرض محتمل ، ويتطلبون دخول المستشفى ، وللحصول على إقامة أطول في المستشفى ، والحصول على زروعات  إيجابية ، ومعدل وفيات أعلى معدل .

DIAGNOSIS :  التشخيص

يتطلب تشخيص التولاريميا وجود مؤشر مرتفع للشك بناءً على العرض السريري والتاريخ الوبائي. الاختبارات المعملية الروتينية غير محددة.
قد يكون عدد خلايا الدم البيضاء منخفضًا أو طبيعيًا أو مرتفعًا.
قد تشمل النتائج الأخرى غير المحددة انخفاض عدد الصفائح الدموية ، وانخفاض الصوديوم في الدم ، وإنزيمات الكبد غير الطبيعية ، ودليل على انحلال الربيدات أو بيلة عضلية ، وبيلة ​​قيحية.

عادة ما يتم تأكيد التشخيص مصليًا عن طريق الكشف عن الأجسام المضادة باستخدام تراص الأنبوب أو مقايسة التراص الدقيق. لا تكون عيارات التراص الأنبوبية إيجابية بشكل موثوق إلا بعد أسبوعين على الأقل من المرض ، لذلك نادرًا ما تكون مفيدة في الظروف الحادة.
إن عيار تراص الأنبوب الواحد 1: 160 أو أعلى ، أو عيار التراص الدقيق 1: 128 أو أعلى ، داعم للتشخيص ولكنه قد ينتج أيضًا عن عدوى قديمة.
عادة ما يكون هناك حاجة إلى زيادة بمقدار أربعة أضعاف أو أكبر في العيار بين عينات المصل الحادة والنقاهة لتأكيد التشخيص ، نظرًا لأن عيارات الجسم المضاد قد تظل مرتفعة لسنوات بعد الإصابة وقد لا يكون العيار المرتفع منفردًا خاصًا بالتولاريميا.
تحدث الزيادة التشخيصية في عيار الأجسام المضادة بشكل عام بعد أسبوعين إلى أربعة أسابيع من ظهور الأعراض.

يجب دائمًا تفسير نتائج الاختبارات المصلية في سياق الاشتباه السريري في الإصابة بالتولاريميا.
يجب إجراء الدراسات المصلية فقط في المرضى الذين يكون التولاريميا احتمالًا واقعيًا ؛ لا ينبغي استخدامها كاختبار فحص بين مرضى الحمى.

نادرًا ما تُظهر المسحات الملطخة بالجرام وخزعات الأنسجة الكائن الحي.
غالبًا ما تكون المزارع الروتينية للدم أو السائل الجنبي أو الآفات الجلدية أو العقد الليمفاوية أو البلغم أو البلعوم سلبية نظرًا لأن الكائن الحي شديد الحساسية.
بالإضافة إلى ذلك ، لا تحتوي معظم الوسائط الصلبة الروتينية على السيستين ، الذي تتطلبه العديد من سلالات الفرنسيسيلا للنمو.
ومع ذلك ، فقد تم تربيتها من حين لآخر من الدم وعينات أخرى بوسائل داعمة.
لذلك ، يجب إخطار المختبر إذا كان هناك اشتباه سريري في الإصابة بمرض التولاريميا لتحسين ظروف النمو وكذلك اتخاذ الاحتياطات المناسبة لتقليل مخاطر الإصابة بين موظفي المختبر.

TREATMENT: العلاج

يجب إعطاء العلاج المضاد للميكروبات لجميع المرضى الذين يشتبه أو يتم تأكيد تشخيصهم بالتولاريميا ، على الرغم من أن الشفاء التلقائي في حالة عدم وجود علاج محدد قد يحدث في بعض الحالات.
يرتبط العلاج الفعال المبكر بمرض أقل. انخفض معدل الوفيات الناجمة عن مرض التولاريميا من 60 في المائة في المرضى المصابين بأمراض شديدة المصابين بمرض الالتهاب الرئوي أو التيفوئيد (قبل إدخال الستربتومايسين) إلى أقل من 5 في المائة بشكل عام (في عصر المضادات الحيوية).

تشتمل مضادات الميكروبات ذات الفعالية السريرية الراسخة على أمينوغليكوزيدات الستربتومايسين والجنتاميسين والتتراسيكلين والكلورامفينيكول والفلوروكينولونات.
تظهر هذه العوامل الحد الأدنى من التركيزات المثبطة التي يمكن تحقيقها عند اختبارها باستخدام طريقة معيارية في المختبر ضد. ومع ذلك ، لم تقارن أي تجارب سريرية مستقبلية خاضعة للرقابة فعالية أنظمة دوائية مختلفة أو حددت المدة المثلى لعلاج التولاريميا.

بشكل عام ، يعتمد نهج العلاج على بيانات المراقبة التي تقيِّم مدى تكرار العلاج والانتكاس باستخدام عوامل مختلفة من مضادات الميكروبات. يظل الستربتومايسين الدواء المفضل لجميع أشكال التولاريميا باستثناء التهاب السحايا بسبب ارتفاع معدل الشفاء والحد الأدنى من الانتكاسات.
الجنتاميسين هو بديل مقبول يمكن إعطاؤه عن طريق الوريد وقد يكون متاحًا بسهولة أكبر.
بالإضافة إلى ذلك ، مرة واحدة تم استخدام جرعات الجنتاميسين اليومية بنجاح وهي خيار لعلاج المرضى الخارجيين. بشكل عام ، مدة العلاج بالأمينوغليكوزيد هي من 7 إلى 10 أيام ، ولكن يجب أن تكون متلائمة مع العلامات والأعراض السريرية بما في ذلك زوال الحمى ، ويمكن تمديدها إلى 14 يومًا للحالات الشديدة أو للمرضى الذين تأخرت استجابتهم للعلاج. أوصت بعض السلطات بمعالجة المرض الحاد غير التهاب السحايا بمزيج من أمينوغليكوزيد وفلوروكينولون ، على الرغم من أن هذا لم يثبت أنه يتفوق على الأمينوغليكوزيد وحده.

يمكن استخدام العوامل الفموية لعلاج مرضى مختارين يعانون من مرض خفيف أو متوسط.
العوامل المفضلة هي سيبروفلوكساسين أو دوكسيسيكلين. أشارت بيانات الرصد الخاصة بالتتراسيكلين إلى معدل شفاء بنسبة 88 بالمائة ومعدل انتكاس بنسبة 12 بالمائة. تم استخدام الفلوروكينولونات بنجاح في علاج عدوى هولاركتيكا ، بما في ذلك المرضى الذين يعانون من نقص المناعة ، على الرغم من وجود معدل أعلى من الانتكاس في سلسلة إسبانية صغيرة واحدة. هناك القليل من التجارب السريرية المنشورة حول استخدام الفلوروكينولونات لعدوى التولارينسيس الموثقة ، لكن السلالات الفرعية التولارينسيس عرضة لهذه العوامل في المختبر.
من بين 14 حالة من حالات التولاريميا في ولاية ميسوري ، حقق العلاج الأحادي للسيبروفلوكساسين معدل شفاء بنسبة 86 بالمائة
. تفضل بعض السلطات الفلوروكينولونات على التتراسيكلين كعلاج فموي لمرض التولاريميا لدى البالغين المناسبين نظرًا لفعاليتها مع احتمالية أقل للانتكاس.

قد يكون العلاج بمضادات الميكروبات عن طريق الفم مناسبًا لاختيار الأطفال المصابين بداء التولاريميا الخفيف.
ثبت أن سيبروفلوكساسين 7.5 مجم / كجم إلى 10 مجم / كجم مرتين يوميًا فعال في علاج التولاريميا الغدية التقرحية بين 12 طفلاً تتراوح أعمارهم من 1 إلى 10 سنوات ، وقد تم الإبلاغ عن استخدامه الناجح في الحالات الحديثة.
ومع ذلك ، لا يُنصح باستخدام الفلوروكينولونات بشكل عام لعلاج التولاريميا لدى الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 18 عامًا نظرًا لوجود بدائل فعالة وأكثر أمانًا متاحة عادةً.

يجب التعامل مع التهاب السحايا الوليدي باستخدام أمينوغليكوزيد مع الكلورامفينيكول أو الدوكسيسيكلين ، لأن مستويات السائل النخاعي من الأمينوغليكوزيدات قد تكون غير منتظمة.
كان الستربتومايسين بالإضافة إلى الكلورامفينيكول هو المزيج الذي تم الإبلاغ عن نجاحه في أغلب الأحيان. الستربتومايسين بالإضافة إلى الدوكسيسيكلين أو الجنتاميسين بالإضافة إلى الدوكسيسيكلين كانت أيضًا تركيبات ناجحة لالتهاب السحايا. بشكل عام ، تتراوح مدة علاج التهاب السحايا التولاريمي من 14 إلى 21 يومًا ، ولكن يجب أن تتناسب مع العلامات والأعراض السريرية ، بما في ذلك حل الحمى. لا ينبغي استخدام الكلورامفينيكول لعلاج أشكال أخرى من التولاريميا لأن البدائل الأكثر أمانًا متوفرة بفعالية أكبر.

ارتبط بيتا لاكتام بالفشل السريري على الرغم من الحساسية الإيجابية في المختبر.
على الرغم من الإبلاغ عن الاستخدام الناجح للإريثروميسين ، إلا أنه لا يعتبر علاجًا موثوقًا به ، كما أن السلالات المقاومة منتشرة في أجزاء من أوروبا وروسيا.

قد تتبع الانتكاسات أي نظام ولكنها تكون أكثر شيوعًا عند استخدام التتراسيكلين (مضادات الميكروبات الجراثيم) لمدة تقل عن 14 يومًا. في حالة حدوث انتكاس بعد الدوكسيسيكلين ، يمكن استخدامه مرة أخرى ولكن لفترة أطول من الوقت (مثل 21 يومًا) ؛ بدلا من ذلك ، يمكن إعادة معالجة المريض بأمينوغليكوزيد.
قد لا يكون هذا النهج فعالاً بالنسبة لسلالات الإرهاب البيولوجي ، ومع ذلك ، حيث يمكن للكائنات الحية أن تكون مهتمة.

PREVENTION:

الاحتياطات القياسية كافية للمرضى في المستشفى المصابين بداء التولاريميا ؛ لا يحدث انتقال من شخص لآخر. يجب إخطار مختبرات الأحياء الدقيقة وموظفي التشريح عند الاشتباه في وجود التولاريميا أو إثباتها لتقليل احتمالية التعرض لها.

لا ينصح بالوقاية بالمضادات الحيوية من التولاريميا بعد لدغة القراد. بالإضافة إلى ذلك ، لا يُشار إلى العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية للفرد الذي يكون خطره الوحيد هو الاتصال الوثيق بمريض مصاب بداء التولاريميا.

يجب أن يُعرض على عمال المختبر وغيرهم من البالغين الذين تم تحديدهم في وقت مبكر من فترة الحضانة والذين كان لديهم اشتباه أو ثبت تعرضهم لمخاطر عالية لمرض التولاريميا إما سيبروفلوكساسين عن طريق الفم 500 مجم أو دوكسيسيكلين 100 مجم مرتين يوميًا لمدة 14 يومًا.
يمكن ملاحظة الأطفال بسبب الحمى أو غيرها من علامات المرض دون استخدام المضادات الحيوية الوقائية في أماكن أخرى غير حدث الإرهاب البيولوجي. لا ينبغي استخدام الفلوروكينولونات في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 18 عامًا للوقاية بعد التعرض غير البيولوجي للسلاح البيولوجي. يجب استخدام الدوكسيسيكلين في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن ثماني سنوات فقط إذا كانت فوائد العلاج تتجاوز المخاطر.
يوصى أيضًا بالمراقبة بدون المضادات الحيوية الوقائية للأفراد الذين يعانون من التعرض لخطر منخفض.

تشمل التدابير الوقائية عدم استخدام الأيدي العارية للجلد أو لبس الحيوانات البرية ، وتجنب الحيوانات المريضة أو النافقة ، وارتداء الملابس التي تغطي الجلد المكشوف والمضغوطة على الرسغين والكاحلين ، واستخدام طارد الحشرات ، وإزالة القراد على الفور ، وشرب المياه الصالحة للشرب فقط ، و طهي اللحوم البرية بشكل مناسب.