التهاب البنكرياس المناعي الذاتي

Autoimmune pancreatitis

مقدمة INTRODUCTION:

مقدمة – التهاب البنكرياس المناعي الذاتي هو اضطراب نادر معروف في مسببات المناعة الذاتية المفترضة المرتبطة بالنتائج السريرية والنسيجية والمورفولوجية المميزة. جاءت معظم الأدبيات المبكرة المتعلقة بذلك من اليابان ، حيث قد يكون معدل الإصابة في تزايد ، ربما بسبب زيادة الاعتراف. ومع ذلك ، فقد تم وصفها في العديد من البلدان في أوروبا وكذلك الولايات المتحدة وكوريا ، مما يوحي بأنها كيان عالمي.

  يمكن أن يحدث كاضطراب في البنكرياس الأولي أو بالاشتراك مع اضطرابات أخرى من مسببات المناعة الذاتية المفترضة ، بما في ذلك التهاب الأقنية الصفراوية ، واضطرابات الغدد اللعابية ، والتليف المنصف ، والتليف خلف الصفاق ، ومرض الأنبوب الخلالي ، ومرض التهاب الأمعاء. أشارت العديد من المنشورات إلى أن هذا هو في الواقع مرض جهازي.

المصطلحات TERMINOLOGY:

المصطلحات – تمت الإشارة إلى التهاب البنكرياس المناعي الذاتي من خلال مجموعة متنوعة من الأسماء بما في ذلك التهاب البنكرياس المصلب والتهاب البنكرياس المسبب للورم والتهاب البنكرياس المدمر غير الكحولي ، اعتمادًا جزئيًا على النتائج المرضية المحددة ووجود مظاهر خارج البنكرياس. ومع ذلك ، يُعتقد عمومًا أن عدم التجانس المرضي قد يعكس مراحل أو مظاهر مختلفة لنفس المرض.

من بين المرضى الذين يعانون من خلايا البلازما الإيجابية تعتبر علامة على المرض ويمكن اكتشافها في البنكرياس ومجموعة متنوعة من الأنسجة الأخرى. بالإضافة إلى ذلك ، ترتفع مستويات المصل إلى أكثر من ضعف الحد الأعلى الطبيعي في معظم المرضى.

على الرغم من أن التقارير السابقة ربطت التهاب البنكرياس المناعي الذاتي بالتهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي ، فمن المعروف الآن أن تشوهات القناة الصفراوية داخل الكبد وخارج الكبد مع التضيقات غالبًا ما تكون بسبب التهاب الأقنية الصفراوية المرتبط. تسعة إلى 36 في المائة من المرضى الذين لديهم نتائج تشير إلى وجود مستويات مرتفعة مقارنة بـ 1 في المائة في أمراض الكبد المزمنة الأخرى.

المظاهر السريرية CLINICAL MANIFESTATIONS:

المظاهر السريرية – تم وصف عدد من السمات السريرية التي قد تعكس مراحل مختلفة من التهاب البنكرياس المناعي الذاتي. تظهر المظاهر في البنكرياس والقنوات الصفراوية والأعضاء الأخرى.

مظاهر البنكرياس – تم وصف مجموعة متنوعة من المظاهر المتعلقة بالبنكرياس والقنوات الصفراوية في مرضى التهاب البنكرياس المناعي الذاتي:

كتلة البنكرياس التي يمكن الخلط بينها وبين سرطان البنكرياس أو سرطان الغدد الليمفاوية. كانت كتلة البنكرياس أو تضخمه أو بروزه في التصوير موجودة في 85 بالمائة من المرضى في تقرير مبكر لـ 26 مريضًا.

ألم خفيف في البطن مع أو بدون نوبات التهاب البنكرياس الحاد والتهاب البنكرياس المزمن. يعد التهاب البنكرياس المتكرر شائعًا ، ويحدث بشكل متكرر في المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس البؤري مقارنةً بالتهاب البنكرياس المنتشر (33 مقابل 13 بالمائة). على الرغم من شيوع التكرار ، إلا أنه ليس سببًا شائعًا لالتهاب البنكرياس المتكرر مجهول السبب ، على الأقل في الدول الغربية.

تضيق القناة البنكرياسية.

تعد مضاعفات الأوعية الدموية حول البنكرياس نادرة ، على الرغم من أنها في السلسلة المذكورة أعلاه كانت موجودة في 23 بالمائة من المرضى.

مظاهر القناة الصفراوية – أكثر الأعراض شيوعا هو اليرقان الانسدادي. تم اقتراح مصطلح التهاب الأقنية الصفراوية المرتبط بمظاهر القناة الصفراوية.

في سلسلة من 53 مريضًا مصابًا ، ارتبطت التضيقات الصفراوية بنسبة 92 بالمائة وتقتصر على القنوات القريبة من خارج الكبد / داخل الكبد في 49 بالمائة. كان المرضى الذين يعانون من الرجال الأكبر سنًا في كثير من الأحيان يعانون من اليرقان الانسدادي وزيادة مستويات الواسمات المناعية للمصل.

قام تقرير آخر بتقييم 26 مريضًا يعانون من تضيق القناة الصفراوية خارج البنكرياس / داخل الكبد في تسعة مرضى (35 بالمائة). كما تم وصف التهاب الأقنية الصفراوية المصلب للمناعة الذاتية.

عادة ما يُلاحظ نمط الانسداد في اختبارات وظائف الكبد (أي ارتفاع الفوسفاتاز القلوي في الدم بشكل غير متناسب مع الحد الأدنى من ناقلات أمينوترانسفيراز في الدم) في المرضى الذين يعانون من تورط القناة الصفراوية. يمكن أيضًا رؤية هذه الميزات في المرضى الذين يعانون من سرطان البنكرياس أو سرطان الأوعية الصفراوية.

المظاهر الأخرى: يمكن إصابة عدد من الأعضاء الأخرى. وتشمل هذه الغدد اللعابية (متلازمة سجوجرن) ، وتضيقات القناة الصفراوية ، وعقيدات الرئة ، والتهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي ، والكلى (التهاب الكلية الخلالي مع تسلل خلايا البلازما الموجبة وترسبات في الغشاء القاعدي الأنبوبي).

ملامح سريرية مميزة – يصنف التهاب البنكرياس المناعي الذاتي الآن إلى نوعين. في النوع الأول ، يشارك البنكرياس كجزء من مرض إيجابي جهازي ويفي بالمعايير.

يتميز النوع 2 بالتهاب البنكرياس المركزي للقناة مجهول السبب المؤكدة تشريحًا غالبًا مع آفات محببة ، ولكن بدون خلايا إيجابية وبدون مشاركة جهازية. في دراسة أجريت على 97 مريضًا يعانون من النوع الأول ، وجد أن معدل الانتكاس مرتفع مقارنة بالمرضى الذين يعانون من النوع 2 الذين لا يعانون من الانتكاس (49 مقابل 0 في المائة). بالإضافة إلى ذلك ، في العرض التقديمي ، كان المرضى الذين يعانون من النوع 1 أكبر سناً ، وكان لديهم انتشار أكبر للارتفاعات ، وكانوا أكثر عرضة للإصابة بأمراض القناة الصفراوية أو أمراض خلف الصفاق أو الكلى أو اللعاب من المرضى الذين يعانون من النوع 2. مرض التهاب الأمعاء من النوع 1.

التشخيص DIAGNOSIS :

التشخيص – يجب مراعاة التهاب البنكرياس المناعي الذاتي في التشخيص التفريقي للمرضى الذين يعانون من الأعراض المتنوعة التي تشير إلى البنكرياس والقناة الصفراوية الموصوفة أعلاه ، خاصة في أولئك الذين يعانون من أمراض المناعة الذاتية الأخرى. يمكن أن يساعد التشخيص الصحيح في تجنب عواقب المرض التدريجي والجراحة غير الضرورية. جزء مهم من التشخيص التفريقي هو التمييز عن سرطان البنكرياس.

عادة ما تكون خزعة البنكرياس مطلوبة لتحديد التشخيص ، وهي أحد مكونات معايير التشخيص. إن وجود التلقيح المناعي في خلايا البلازما يتسلل إلى كل من البنكرياس والأنسجة خارج البنكرياس يوفر الدعم للتشخيص.

تم اقتراح معايير التشخيص من قبل عدة مجموعات بما في ذلك جمعية البنكرياس اليابانية ومجموعة خبراء من كوريا والولايات المتحدة. في سلسلة واحدة من المرضى الذين تم تحديدهم ، استوفى حوالي 85 في المائة من المرضى معايير التشخيص لواحدة على الأقل من المجموعات ، مما يشير إلى أنه لا توجد أي مجموعة من معايير التشخيص حساسة بنسبة 100 في المائة.

تُستخدم معايير التشخيص التي يقترحها فريق البحث العلمي الأكثر شيوعًا في الولايات المتحدة وتتضمن وجود واحد أو أكثر مما يلي:

علم الكلام التشخيصي.

خاصية التصوير المقطعي المحوسب و / أو تصوير البنكرياس.

ارتفاع مستويات المصل المناعية في الاختبار.

 استجابة مظاهر البنكرياس وخارجه للعلاج بالجلوكوكورتيكويد

علم الأنسجة – Histology:

علم الأنسجة – تقرير من النتائج الموصوفة التالية على أنها موحية للغاية أو تشخيصية لـ:

التهاب البنكرياس المصلب اللمفاوي أو أكثر من 10 خلايا إيجابية مع اثنين على الأقل مما يلي: الارتشاح اللمفاوي حول القناة ، والتهاب الوريد المسد ، والتليف العيني.

التهاب البنكرياس المركزي للقناة مجهول السبب أو آفة طلائية محببة في قناة البنكرياس مع الحد الأدنى من الخلايا الإيجابية في حمة البنكرياس.

قد يكون الشفط بالإبرة الدقيقة الموجه بالموجات فوق الصوتية خيارًا للحصول على عينات نسيجية من البنكرياس. في دراسة أجريت على 44 مريضًا ، كان لدى 19 (43 بالمائة) نتائج عن الفحص النسيجي للعينات التي تم الحصول عليها خلال ذلك المقترح (أظهرت 14 عينة التهاب البنكرياس المصلب اللمفاوي ، وعينتان بهما خلايا بلازما إيجابية ، وثلاث عينات مع كليهما). على الرغم من الحساسية المنخفضة (43 في المائة) ، فقد لا يزال لها دور ، إذا كانت إيجابية ، فقد تسمح للمرضى بتجنب الجراحة.

الأشعة Imaging:

التصوير – يُقترح عادةً أولاً عن طريق اختبار التصوير مثل التصوير المقطعي المحسّن بالتباين أو التصوير بالرنين المغناطيسي. النتائج الرئيسية التي يتم تشخيصها أو توحي بها بشكل كبير هي تضخم البنكرياس المنتشر مع حدود خالية من الملامح والتعزيز المتأخر مع أو بدون حافة تشبه الكبسولة. على النقيض من ذلك ، فإن النتائج التي توحي بشدة أو تشخص سرطان البنكرياس تشمل كتلة منخفضة الكثافة ، وتوسع و / أو قطع قناة البنكرياس ، وضمور البنكرياس البعيد.

قد يكشف تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار الارتجاعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي عن قناة البنكرياس الرئيسية والظهرية الضيقة ؛ تضيق منتشر وغير منتظم للقناة البنكرياسية (مظهر مطرز) ، أو تضيق بؤري للقناة البنكرياسية ، أو القناة الصفراوية المشتركة القريبة أو البعيدة ؛ أو تضيق غير منتظم للقنوات داخل الكبد.

غالبًا ما يؤدي تضيق القناة الصفراوية المشتركة أو اكتشاف آفة في رأس البنكرياس إلى التفكير في الورم الخبيث. وبالتالي ، قد لا يكون من الممكن التمييز بين سرطان البنكرياس بناءً على اختبارات التصوير فقط.

العلاج TREATMENT:

العلاج – يعتمد علاج التهاب البنكرياس المناعي الذاتي على بيانات المراقبة ، حيث لم تكن هناك تجارب معشاة ذات شواهد. قد تكون المقارنة بين الدراسات صعبة بسبب مجموعات المرضى غير المتجانسة ، واستخدام معايير التشخيص المختلفة ، وتعريفات الاستجابة. على الرغم من هذه القيود ، يستجيب معظم المرضى للعلاج بالكورتيكويد السكرية ، لكن معدل الانتكاس كبير. عند تجميع البيانات من ثلاث دراسات أجريت على مرضى التهاب الأقنية الصفراوية المرتبط ، كان معدل الاستجابة للجلوكوكورتيكويد 87 بالمائة (67 من 77 مريضًا) ، مع معدل انتكاس 62 بالمائة (34 من 55 مريضًا). ومع ذلك ، استجاب العديد من المرضى الذين انتكسوا للعلاج بالأزاثيوبرين (23 من 50 مريضًا ، 46 في المائة).

القشرانيات السكرية – غالبًا ما تستجيب للقشرانيات السكرية ، مما يحسن المظاهر السريرية ويحتمل أن يمنع المضاعفات. في معظم التقارير ، استجاب نصف إلى ثلثي المرضى للجلوكوكورتيكويد ، لكن حوالي 25 في المائة يحتاجون إلى دورة علاج ثانية ، بينما احتاجت نسبة أقل إلى علاج مستمر.

وقت الاستجابة متغير ، وعادة ما يحدث في غضون أسبوعين إلى أربعة أشهر. عادة ما يتم متابعة المرضى بمستويات المصل ، واختبارات الكيمياء الحيوية للكبد ، والأشعة المقطعية أثناء العلاج. كما ذكر أعلاه ، فإن الاستجابة للعلاج بالكورتيكويد السكرية هي أحد معايير التشخيص.

أظهرت الدراسات في ما يلي:

تضمن تقرير توضيحي 42 مريضا مع ، 19 منهم عولجوا بالبريدنيزولون. عولج المرضى بالبريدنيزولون (30 إلى 40 ملغ / يوم) لمدة أسبوعين إلى أربعة أسابيع. تم تقليل الجرعة بمقدار 5 مجم / يوم كل أسبوعين إلى أربعة أسابيع حتى تصل إلى 5 مجم / يوم. كانت جرعة المداومة 2.5 إلى 5 ملغ / يوم. كان متوسط ​​فترة المراقبة 25 شهرًا (حتى سبع سنوات). تم إجراء دراسات التصوير (التصوير بالموجات فوق الصوتية ، التصوير المقطعي المحوسب ، أو التصوير بالرنين المغناطيسي) كل ستة أشهر ، وتم قياس المعلمات الكيميائية الحيوية كل ثلاثة إلى ستة أشهر.

كانت الأحداث غير المواتية (التهاب الأقنية الصفراوية المصلب ، وتضيق القناة البعيدة ، والتليف خلف الصفاق) أقل شيوعًا بشكل ملحوظ في المرضى الذين عولجوا بالبريدنيزولون (32 مقابل 70 في المائة). تدعم هذه النتيجة التوصية التي مفادها أن المرضى ، وخاصة أولئك الذين يعانون من اليرقان الانسدادي وتضيقات القناة الصفراوية ، يجب أن يعالجوا ويحافظوا على جلايكورتيكويد.

قيمت دراسة أخرى فائدة تجربة لمدة أسبوعين من العلاج بالجلوكوكورتيكويد في 22 مريضًا لديهم نتائج تصوير غير نمطية لسرطان البنكرياس ولم يستوفوا معايير التصوير الكلاسيكية. عولج جميع المرضى بالبريدنيزولون عن طريق الفم (0.5 مجم / كجم في اليوم). في غضون أسبوعين ، تم تعريف استجابة الجلوكوكورتيكويد على أنها تحسن ملحوظ في تضيق قناة البنكرياس الرئيسية وانخفاض كتلة البنكرياس. تم تشخيص جميع المرضى الخمسة عشر الذين استجابوا على أنهم مصابون ، بينما تم تأكيد وجود سرطان البنكرياس في جميع المرضى السبعة الذين لم يستجيبوا.

وصف تقرير ثالث 44 مريضًا إما من النوع 1 (64 بالمائة من المرضى) أو من النوع 2 AIP (36 بالمائة من المرضى) [65]. كانت الستيرويدات فعالة في جميع المرضى المعالجين ولكن حدث الانتكاس في 12 مريضًا (27 بالمائة) بعد تأخير متوسط ​​قدره ستة أشهر (من 1 إلى 70 شهرًا). ارتبطت مستويات المصل العالية في وقت التشخيص ومشاركة الأعضاء الأخرى بالانتكاس. كانت حالات قصور الغدد الصماء والغدد الصماء موجودة في 34 و 39 في المائة من المرضى ، على التوالي. الستيرويدات ، مع أو بدون علاج الآزوثيوبرين ، لم تمنع قصور إفرازات البنكرياس. كان النوع 2 مرتبطًا بشكل متكرر بمرض التهاب الأمعاء أكثر من النوع 1 (31 و 3 في المائة ، على التوالي).

تم تحديد الميزات الإشعاعية التي تتنبأ بالاستجابة للجلوكوكورتيكويد ولكن دقتها التنبؤية لا تزال غير مؤكدة. في أحد التقارير ، على سبيل المثال ، كانت نتائج التصوير المقطعي المحوسب لتورم منتشر وهالة (حافة ناقصة التوهج تحيط بالبنكرياس) تنبئ باستجابة مواتية للقشرانيات السكرية ، في حين أن تنبؤات الاستجابة دون المثالية كانت تضيقات الأقنية (2 من 13 دون المستوى الأمثل) والبؤرية انتفاخ يشبه الكتلة استمر بعد حل التغييرات المنتشرة (7 من 13). تم اقتراح أن تنبئ الاستجابة الإيجابية تمثل مرحلة التهابية مبكرة ، في حين أن تنبئ الاستجابة دون المستوى الأمثل تمثل مرحلة متأخرة مع غلبة التليف.

تضيق القناة الصفراوية – تكون الاستجابة للجلوكوكورتيكويد في المرضى الذين يعانون من تضيق القناة الصفراوية أكثر تنوعًا من الاستجابة في مرضى التهاب البنكرياس. في بعض التقارير ، استجابت القيود للجلوكوكورتيكويد ، بينما في حالات أخرى لم تستجب ، أو كان لها استجابة غير كاملة ، أو تتطلب علاجًا للصيانة باستخدام الجلوكوكورتيكويد و / أو الأدوية المعدلة للمناعة لمنع الانتكاس.