الأمراض القلبية والحمل

Acquired heart disease and pregnancy

مقدمة INTRODUCTION:

مقدمة – على الرغم من أن أمراض القلب تعقد نسبة صغيرة من جميع حالات الحمل في البلدان المتقدمة (على سبيل المثال ، 1 إلى 4 في المائة فقط من حالات الحمل في الولايات المتحدة) ، فإن أمراض القلب الأمومية هي سبب رئيسي لمراضة ووفيات الأمهات غير التوليدية. تتطلب رعاية المرضى المعرضين للخطر نهجًا جماعيًا يشمل اختصاصي طب الأم والجنين وأخصائي أمراض القلب وطبيب تخدير التوليد.

في الماضي ، كانت أمراض القلب الروماتيزمية هي الشكل الأكثر شيوعاً لأمراض القلب لدى النساء الحوامل. لا تزال سائدة في البلدان النامية والسكان المهاجرين في الولايات المتحدة. تعد أمراض القلب الخلقية الآن أكثر أشكال أمراض القلب شيوعًا التي تزيد من تعقيد الحمل في الولايات المتحدة ، ويرجع ذلك جزئيًا إلى أن التقدم في علاج أمراض القلب الخلقية قد أتاح وصول الأطفال الأكثر إصابة إلى سن الرشد ومحاولة الحمل.

بالإضافة إلى ذلك ، يؤجل العديد من النساء الإنجاب حتى العقدين الرابع والخامس من العمر ؛ مع تقدم عمر الأم ، تصبح الحالات الطبية الأساسية مثل ارتفاع ضغط الدم والسكري وفرط كوليسترول الدم أكثر شيوعًا وتزيد من حدوث أمراض القلب المكتسبة التي تعقد الحمل.

فيزيولوجيا الحمل الطبيعي PHYSIOLOGY OF NORMAL PREGNANCY:

فيزيولوجيا الحمل الطبيعي – يرتبط الحمل بالعديد من التغيرات القلبية التي يمكن أن تؤثر بشكل كبير على أمراض القلب الأساسية. تبدأ هذه التغييرات في وقت مبكر من الحمل (خلال الأسابيع الخمسة إلى الثمانية الأولى) ، وتصل إلى ذروتها في أواخر الثلث الثاني من الحمل ، ثم تظل ثابتة نسبيًا حتى الولادة. مطلوب معرفة هذه التعديلات القلبية الوعائية لتفسير اختبارات الدورة الدموية والقلب والأوعية الدموية بشكل صحيح في الحمل ، للتنبؤ بتأثيرات الحمل على المرأة المصابة بمرض قلبي أساسي ، وفهم كيف سيتأثر الجنين باضطرابات القلب الأمومية.

تغييرات الدورة الدموية قبل الولادة Antepartum hemodynamic changes:

تغييرات الدورة الدموية قبل الولادة:

النتاج القلبي – يرتفع النتاج القلبي بنسبة 30 إلى 50 في المائة فوق خط الأساس أثناء الحمل الطبيعي. تتأثر درجة التغيير بشكل حاد بالوضع ، حيث يكون النتاج القلبي أعلى عندما تكون المرأة الحامل في وضع الاستلقاء الجانبي الأيسر ، خاصة في الجزء الأخير من الحمل. وبالمقارنة ، فإن افتراض وضعية الاستلقاء يمكن أن يخفض الناتج بنسبة تصل إلى 25 إلى 30 في المائة بسبب ضغط الرحم الحملي على التجويف السفلي ، مما يؤدي إلى انخفاض كبير في العودة الوريدية إلى القلب.

ينتج النتاج القلبي المتزايد نتيجة للتغيرات في ثلاثة عوامل مهمة تحدد الأداء القلبي: زيادة التحميل المسبق بسبب الزيادة المصاحبة في حجم الدم ؛ يتم تقليل الحمل اللاحق بسبب انخفاض مقاومة الأوعية الدموية الجهازية ؛ ويرتفع معدل ضربات قلب الأم من 15 إلى 20 نبضة / دقيقة. لا يزال التأثير المباشر للحمل على انقباض البطين الأيسر مثيرًا للجدل.

بغض النظر عن الآلية ، يمكن أن يؤدي الإجهاد الناجم عن زيادة النتاج القلبي إلى عدم تعويض المرضى الذين يعانون من أمراض القلب الكامنة وغير المصحوبة بأعراض خلال النصف الأخير من الحمل. تم توضيح ذلك في سلسلة من 51 امرأة حامل أو بعد الولادة أصبن بالوذمة الرئوية الحادة: 13 (25 بالمائة) مصابات بأمراض قلبية و 6 من 13 كان لديهن آفات هيكلية غامضة.

ضغط الدم – ينخفض ​​ضغط الدم عادة في وقت مبكر من الحمل ويكون عادة 10 مم زئبق تحت خط الأساس في الثلث الثاني من الحمل ، وينخفض ​​إلى متوسط ​​105/60. هذه الاستجابة ناتجة عن انخفاض مقاومة الأوعية الدموية الجهازية ، والتي يبدو أنها موازية للتغيرات في الحمل اللاحق. يساهم كل من إنشاء دائرة منخفضة المقاومة في الدورة الدموية المشيمية الرحمية وتوسع الأوعية في انخفاض مقاومة الأوعية الدموية. لم يتم فهم العوامل المسؤولة عن توسع الأوعية بشكل كامل ، ولكن أحد النتائج الرئيسية هو انخفاض استجابة الأوعية الدموية لتأثيرات الضغط لأنجيوتنسين 2 والنورادرينالين. لا يزال يتعين تحديد الدور المحتمل للعوامل الخلطية ، مثل موسع الأوعية ، البروستاجلاندين ، والإستروجين ، والبروجسترون ، والبرولاكتين ، في التوسط في توسع الأوعية.

الفحص السريري Physical examination :

الفحص السريري – قد تشمل النتائج الجسدية الطبيعية أوردة عنق منتفخة ، وخرخرة قاعدية ، ونبض قمي بطيني يميني وأيسر بارز ، وأصوات قلب مبالغ فيها ، ولغط “جديد” قاذف انقباضي يمكن سماعه بشكل أفضل على منتصف أو أسفل الحدود القصية اليسرى. ستكون النفخات الموجودة مسبقًا أعلى. قد يتم تقدير الفرس الفسيولوجي S3. ستكون الوذمة المحيطية موجودة في الأشهر الثلاثة الأخيرة. تتمثل إحدى التحديات التي يواجهها الطبيب في كيفية التمييز بين هذه الأعراض الطبيعية وعلامات الحمل والأعراض المماثلة التي قد تشير إلى أمراض القلب الكامنة في الأم.

التبدلات التخطيطية Electrocardiographic changes:

تظهر تشوهات غير محددة في مقاطع ST وموجات T في 4 إلى 14 بالمائة من حالات الحمل. وتتحلل في غالبية المرضى بعد الولادة ، ولكنها قد تتكرر أثناء حالات الحمل اللاحقة

التغيرات الديناميكية الدموية أثناء المخاض والولادةHemodynamic changes during labor and delivery:

التغيرات الديناميكية الدموية أثناء المخاض والولادة – أثناء المخاض الطبيعي والولادة تحدث تقلبات ملحوظة في النتاج القلبي ، مع زيادات تصل إلى 80 في المائة فوق مستويات الثلث الثالث في بعض الحالات. هذه التغيرات في الدورة الدموية هي نتيجة ما يلي:

ترتبط تقلصات الرحم بزيادة في النتاج القلبي ، ويعزى ذلك إلى زيادة حجم الدم من “النقل الذاتي” للدم داخل الرحم مع كل انقباض ومن ارتفاع في ضغط الدم ومعدل ضربات القلب بسبب زيادة النغمة الودية بسبب الألم والقلق.

سيكون لنوع التخدير المستخدم تأثير مهم على التغيرات الديناميكية الدموية الملاحظة. وكمثال على ذلك ، فإن التخدير فوق الجافية يوفر تسكينًا كافيًا للألم ، ولكنه يرتبط بتوسع الأوعية المحيطية بشكل كبير وانخفاض ضغط الدم.

بالرغم من فقدان الدم الإجباري الذي يحدث مع الولادة المهبلية ، إلا أن النتاج القلبي يزداد بعد الولادة بسبب النقل الذاتي من الرحم وتخفيف انسداد الوريد الأجوف.

يمكن أن يحدث تغيير كبير في الدورة الدموية مع الولادة القيصرية بسبب نوع التخدير المطلوب وفقدان دم إلزامي أكبر من ذلك الذي يحدث مع الولادة المهبلية. يُفضل الولادة المهبلية بشكل عام ، إن أمكن ، لمرضى القلب.

التقليل من تأثيرات الدورة الدموية Minimizing hemodynamic effects:

التقليل من تأثيرات الدورة الدموية – على الرغم من انخفاض احتياطي القلب لدى المرأة الحامل المصابة بأمراض القلب ، يمكن التقليل من العوامل التي تتعدى على احتياطي القلب وتؤدي إلى تفاقم أمراض القلب لدى الأم. يتضمن ذلك تشجيع الحمل على الحصول على قسط كافٍ من الراحة وتجنب المجهود غير المبرر ، وتجنب الإصابة بفقر الدم الشديد ، وتقليل القلق والألم ، وعلاج العدوى مبكرًا.

تقييم المخاطر ASSESSING RISK:

تنبؤات بأحداث القلب – قد تعاني النساء المصابات بأمراض القلب المكتسبة من مضاعفات قلبية أثناء الحمل. يمكن تقييم مخاطرها من خلال تقييم شدة آفات الصمام ودرجة الخلل البطيني. يشكل التاريخ والفحص البدني وتخطيط صدى القلب وتخطيط القلب الأساس لتقييم القلب في جميع المرضى. لتحديد المخاطر والتنبؤ بمضاعفات القلب المرتبطة بالحمل لدى النساء المصابات بأمراض القلب ، حللت دراسة بأثر رجعي نتائج 221 امرأة مصابة بأمراض القلب وخضعن لـ 252 حالة حمل (باستثناء حالات الإجهاض). تم تطبيق النتائج بعد ذلك في دراسة مستقبلية لـ 562 امرأة مصابات بأمراض القلب الخلقية أو المكتسبة أو عدم انتظام ضربات القلب ولديهن 617 حالة حمل. كانت المؤشرات الأربعة لأحداث القلب التي تم تحديدها هي:

فئة وظيفية ضعيفة (جمعية القلب في نيويورك من الدرجة الثانية إلى الرابعة) أو زرقة.

حدث قلبي سابق (على سبيل المثال ، فشل القلب ، نوبة نقص تروية عابرة ، سكتة دماغية) أو عدم انتظام ضربات القلب.

انسداد القلب الأيسر (منطقة الصمام التاجي <2 سم 2 ، منطقة الصمام الأبهري <1.5 سم 2 ، ذروة تدفق البطين الأيسر الخارج> 30 مم زئبق).

ضعف البطين الأيسر الانقباضي (جزء طرد البطين الأيسر أقل من 40 بالمائة).

تم تخصيص نقطة واحدة لكل نتيجة. كان المعدل الفعلي للأحداث القلبية الأولية (الوذمة الرئوية ، عدم انتظام ضربات القلب الذي يتطلب العلاج ، السكتة الدماغية ، السكتة القلبية أو الوفاة) 13 بالمائة بشكل عام ، مع حدوث 55 بالمائة قبل الولادة. كان هناك اتفاق ممتاز بين المعدلات التي تم توقعها وملاحظتها من خلال درجة المخاطر: 0 نقطة (5 مقابل 4 في المائة) ، ونقطة واحدة (27 مقابل 26 في المائة) ، وأكثر من نقطة واحدة (75 مقابل 62 في المائة). النساء اللواتي لديهن درجات 0 ولا توجد مشاكل خاصة بالآفة معرضات لخطر منخفض على القلب ويمكنهن في كثير من الأحيان الولادة بأمان في محيط مستشفى مجتمعي.

ترتبط نتائج حديثي الولادة أيضًا بدرجة الاختطار الأمومية. حدثت المضاعفات الوليدية في ثلث النساء دون سن 20 عامًا أو أكثر من 35 عامًا اللائي كان لديهن عوامل خطر تتعلق بالولادة ، أو يدخن ، أو يتلقين مضادات التخثر وكانت درجة الخطورة 1 أو أكثر ؛ بينما كان المعدل في الضوابط المتطابقة بدون أمراض القلب 11 بالمائة.

يجب أن تخضع النساء المصابات بأمراض القلب المكتسبة اللائي يحضرن لاستشارة ما قبل الحمل أو الحمل المبكر لتقييم كامل يتضمن مخطط صدى القلب. سيحتاج الأفراد الذين لديهم درجات خطر 1 أو أكثر إلى تقييمات أكثر تكرارا وتعاونا وثيقا بين طبيب قلب المريض وطبيب التوليد. يجب إحالة الأفراد الأكثر عرضة للخطر إلى أخصائي طب الأم والجنين (طبيب التوليد عالي الخطورة) لإدارة حملهم.

قياس الببتيد الأذينيMeasurement of BNP:

– قد يكون قياس المستويات التسلسلية للببتيد الأذيني مفيدًا في متابعة المرضى المعرضين لخطر الإصابة بفشل القلب أثناء الحمل. تزداد المستويات لدى النساء الأصحاء بمقدار الضعف تقريبًا أثناء الحمل ولكنها أقل من المستويات التي لوحظت في مرضى قصور القلب. قيمت دراسة مستقبلية من تورنتو المستويات أثناء الحمل في 66 امرأة مصابة بأمراض القلب و 12 امرأة تتمتع بصحة جيدة ؛ كان لدى المصابين بأمراض القلب مستويات أعلى بكثير من أولئك الذين لا يعانون من أمراض القلب (المتوسط 79 مقابل 35 جزء من الغرام / مل)

المخاطر وفقًا لآفة الصمام Risk according to valve lesion:

المخاطر وفقًا لآفة الصمام – ترتبط كل من مخاطر الأم والجنين المرتبطة بالحمل في مرضى القلب الصمامي بنوع وشدة آفة الصمام وما ينتج عن ذلك من تشوهات في القدرة الوظيفية ووظيفة البطين الأيسر وضغط الشريان الرئوي. في سلسلة من 64 امرأة مصابات بأمراض القلب الصمامية ، حدثت معظم الأحداث القلبية العكسية عند الأمهات المصابات بتضيق الصمام التاجي أو الأبهر المعتدل إلى الشديد.

صنف التحديث المركّز لعام 2008 لإرشادات الصمامات والمبادئ التوجيهية للجمعية الأوروبية لأمراض القلب لعام 2007 آفات الصمامات المحددة والإعدادات السريرية على أنها مخاطر عالية أو منخفضة على الأم و / أو الجنين أثناء الحمل وفقًا لشدة آفة الصمام ووجود أو عدم وجود أعراض باستخدام جمعية القلب في نيويورك.

تم اعتبار الإعدادات التالية مرتبطة بارتفاع مخاطر الأم و / أو الجنين:

تضيق الأبهر الشديد مع أو بدون أعراض.

تضيق الصمام التاجي العرضي.

قلس الأبهر أو التاجي المصحوب بأعراض من الدرجة الثالثة إلى الرابعة.

مرض الشريان االأبهري و / أو الصمام التاجي مع ضعف شديد في البطين الأيسر (يُعرَّف بأنه LVEF أقل من 40 في المائة) أو ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد (يُعرَّف بأنه ضغط الشريان الرئوي> 75 في المائة من الضغط الجهازي)

متلازمة مارفان مع أو بدون قلس الأبهر.

صمام اصطناعي ميكانيكي يتطلب منع تخثر الدم.

تم اعتبار الإعدادات التالية مرتبطة بانخفاض مخاطر الأم و / أو الجنين:

تضيق الأبهر بدون أعراض مع LVEF> 50 بالمائة ومتدرج متوسط ​​أقل من 25 مم زئبق.

قلس الأبهر أو التاجي مع عدم وجود أعراض أو أعراض خفيفة.

تدلي الصمام الميترالي مع عدم وجود ارتجاع تاجي أو ارتجاع تاجي خفيف إلى متوسط ​​مرتبط بـ LVEF> 50 بالمائة.

تضيق الصمام التاجي الخفيف (يُعرَّف بأنه منطقة الصمام التاجي> 1.5 سم 2 ومتوسط ​​التدرج أقل من 5 مم زئبق) بدون ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد (يُعرَّف بأنه ضغط الشريان الرئوي> 75 بالمائة من الضغط الجهازي)

الخفيف إلى المعتدل تضيق الصمام الرئوي.

Clinical course and management of valve disease:

الدورة السريرية وعلاج الأمرض الصمامية – يرتبط حدوث مضاعفات الأم و / أو الجنين ارتباطًا مباشرًا بخطورة الآفة.

يجب تجنب جراحة القلب ، إن أمكن ، أثناء الحمل. مخاطر الأمهات هي نفسها تقريبًا مثل تلك التي تحدث عند النساء غير الحوامل ، ولكن المجازة القلبية الرئوية أثناء الحمل تشكل خطرًا كبيرًا على الجنين. تتم مناقشة هذه القضايا في مكان آخر.

إذا ظهرت على المرأة في وقت مبكر من الحمل إحدى آفات الصمام عالية الخطورة الموصوفة أعلاه ، يوصى بإنهاء الحمل متبوعًا بجراحة تصحيحية قبل محاولة أخرى للحمل. إذا رفضت الأم الإنهاء ، فيجب تدبير المريض طبيًا ، وكما أوصت به الإرشادات ، يجب إجراء الجراحة فقط لأعراض الدرجة الثالثة أو الرابعة المقاومة للحرارة.

قد يكون من الأفضل تأخير الجراحة ، إن أمكن ، حتى يصبح الجنين قادرًا على البقاء ؛ يمكن بعد ذلك إجراء الولادة القيصرية كجزء من الإجراء المشترك. إذا كانت الجراحة ضرورية أثناء الحمل ، فإن الثلث الثاني من الحمل هو أفضل وقت لأن المخاطر المحتملة للتأثير المسخي من الأدوية والتعرض للأشعة السينية وكذلك الولادة المبكرة علاجي المنشأ منخفضة.

يختلف المسار السريري والعلاج بين آفات الصمام المختلفة:

تضيق الصمام التاجي – يمكن أن تؤدي الزيادة في معدل ضربات القلب والناتج القلبي أثناء الحمل إلى زيادة كبيرة في التدرج العابر أثناء الراحة عند النساء المصابات بتضيق الصمام التاجي ، مما قد يؤدي إلى ظهور أعراض في مريض سابق بدون أعراض (وربما لم يتم تشخيصه) أو تفاقم الأعراض في أعراض بالفعل صبور.

الإدارة الطبية ، وفي حالة فشل ذلك ، فإن استئصال البالون التاجي عن طريق الجلد هي الدعائم الأساسية لعلاج تضيق الصمام التاجي أثناء الحمل.

ارتجاع الصمام التاجي – تدلي الصمام التاجي هو السبب الأكثر شيوعًا لارتجاع الصمام التاجي عند النساء الحوامل. عادة ما يكون الارتجاع التاجي جيد التحمل أثناء الحمل ، لا سيما في المرضى الذين لا يعانون من أعراض أو يعانون من أعراض خفيفة. يؤدي الانخفاض الطبيعي في مقاومة الأوعية الدموية الجهازية أثناء الحمل إلى تحسين النتاج القلبي ، إلا إذا كان القلس شديدًا.

يعتبر الارتجاع التاجي المزمن مصدر قلق أيضًا عند وجود تضخم الأذين الأيسر ، حيث قد يتطور الرجفان الأذيني والخثرة الأذينية مع الحاجة المصاحبة لمضادات التخثر والمخاطر المصاحبة لها أثناء الحمل.

تضيق الأبهر – في البلدان المتقدمة ، يكون تضيق الأبهر عند النساء في سن الإنجاب ، في المقام الأول بسبب الصمام الأبهري الخلقي والمرض المكتسب (مثل أمراض القلب الروماتيزمية) هو الآن سبب نادر.

قلس الأبهر – عادة ما يكون قلس الأبهر جيد التحمل أثناء الحمل. كما هو الحال مع قلس الصمام التاجي ، فإن الانخفاض الطبيعي في مقاومة الأوعية الدموية الجهازية يحسن النتاج القلبي في حالة قصور الصمامات ، إلا إذا كان القلس شديدًا.

قلس ثلاثي الشرفات – يجب تحمل قلس ثلاثي الشرفات المكتسب المعزول ، على سبيل المثال بسبب التهاب الشغاف أو متلازمة السرطانات ، بشكل جيد أثناء الحمل. يمكن زيادة خطر نقص انسياب الدم الناجم عن مدر للبول.

استبدال الصمامات عند النساء في سن الإنجابValve replacement in women of childbearing age:

استبدال الصمامات عند النساء في سن الإنجاب – النساء اللواتي لديهن صمامات قلب اصطناعية بيولوجية مستقرة ديناميكيًا ولا تتطلب منع تخثر الدم بشكل عام تتحمل الحمل جيدًا يكون خطر الحمل مرتفعًا لكل من الأم والجنين عند وجود صمام ميكانيكي ، ويرجع ذلك أساسًا إلى الحاجة إلى منع تخثر الدم لمنع تجلط الصمام. الوارفارين ، وهو أكثر مضادات التخثر موثوقية لهؤلاء النساء ، يرتبط بخطر حدوث عيوب جنينية معينة (اعتلال الأجنة الوارفارين) عند تناوله بين الأسبوعين السادس والثاني عشر من الحمل. من ناحية أخرى ، يرتبط الهيبارين والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي بزيادة حدوث تجلط الصمامات. تشمل المضاعفات المحتملة الأخرى النزيف الثانوي لمضادات التخثر ، والفشل الهيكلي ، والعدوى.

بسبب هذه المخاطر ، يُفضل ألا تؤخر النساء المصابات بأمراض الصمامات المعتدلة ومن خضعن لجراحة تعويضية الحمل. بالإضافة إلى ذلك ، يجب تجنب استبدال الصمام التعويضي ، إذا أمكن ، عند الحاجة إلى التدخل. تختلف الطرق البديلة باختلاف آفة الصمام:

يفضل بضع الصمام بالبالون للمرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي. ومع ذلك ، يلزم بضع الصوار المفتوح إذا كان شكل الصمام غير مواتٍ أو كان المريض قد ترك جلطة أذينية أو ارتجاع تاجي متوسط ​​إلى شديد.

إصلاح الصمام هو الإجراء المفضل لدى مرضى القلس التاجي. إذا كان استبدال الصمام ضروريًا ، فيجب استخدام صمام تعويضي حيوي عندما يكون ذلك ممكنًا لأن منع تخثر الدم على المدى الطويل غير مطلوب (في حالة عدم وجود الرجفان الأذيني). ومع ذلك ، فإن تنكس الصمامات التعويضية الحيوية يحدث بعد 10 إلى 15 سنة (حسب موقع الصمام) ؛ نتيجة لذلك ، ستكون هناك حاجة إلى استبدال الصمام.

يحدث تضيق الأبهر عند الشابات ، في البلدان المتقدمة ، بسبب مرض خلقي وليس مكتسبًا. يمكن علاج بعض النساء ببضع صمام البالون الأبهري عن طريق الجلد بدلاً من استبدال الصمام الأبهري.

التهاب الشغاف الخمجي Infective endocarditis:

التهاب الشغاف الخمجي – يعد التهاب الشغاف المعدي من المضاعفات النادرة للحمل والتي قد تهدد الحياة على الرغم من عدم تحديد المعدلات بشكل جيد. في مراجعة الأدبيات عام 2003 ، تم تحديد 68 حالة. حدثت ثماني عشرة حالة بعد الولادة. كانت أمراض القلب الكامنة موجودة في 31 بالمائة ، وأعمال طب الأسنان الحديثة في 7 بالمائة ، وتعاطي المخدرات عن طريق الوريد في 4 بالمائة. كانت معدلات وفيات الأمهات والجنين 22 و 15 في المائة على التوالي. ومع ذلك ، فإن معظم البيانات جاءت من تقارير حالة فردية وتخضع لتحيز النشر.

اعتلالات القلب CARDIOMYOPATHY:

اعتلالات القلب – قد تصاب النساء في سنوات الإنجاب بخلل وظيفي في البطين من عدد من المسببات: العدوى الفيروسية السابقة ، أو عدوى فيروس العوز المناعي البشري ، أو اعتلال عضلة القلب قبل الولادة ، أو اعتلال عضلة القلب الناجم عن الأدوية (مثل الكوكايين ، دوكسوروبيسين). في إحدى الدراسات ، كان قصور القلب ، وعدم انتظام ضربات القلب ، والسكتة الدماغية أكثر شيوعًا لدى النساء اللواتي كان نسبة طرد البطين الأيسر أقل من 40 بالمائة.

لا توجد معلومات كافية لتحديد ما إذا كان الحمل يمكن تحمله بشكل أفضل في بعض المجموعات مقارنة بالمجموعات الأخرى بناءً على مسببات اعتلال عضلة القلب. أشارت دراسة أجريت على 26 امرأة من البرازيل إلى أن المضاعفات القلبية كانت أعلى في المجموعة المجهولة السبب عنها في المجموعة المصابة باعتلال عضلة القلب حول الولادة وخلل البطين الأيسر المستمر. في المقابل ، توصلت دراسة أجريت على 31 امرأة من الولايات المتحدة إلى الاستنتاج المعاكس. كانت النتائج الأمومية أسوأ في مجموعة الفترة المحيطة بالولادة عنها في المجموعة مجهولة السبب. حددت دراسة من هايتي 99 امرأة مصابة باعتلال عضلة القلب في الفترة المحيطة بالولادة ، 15 منهن حملن لاحقًا. عانى نصف هؤلاء النساء من تفاقم فشل القلب والخلل الانقباضي على المدى الطويل.

قيمت دراسة من تورنتو معدلات الأحداث القلبية لدى الأمهات والأحداث الضائرة للجنين والولدان في 36 حالة حمل في 32 امرأة مصابات باعتلال عضلة القلب التوسعي:

14 (39 بالمائة) من حالات الحمل كانت معقدة بسبب حدث قلبي أمومي واحد على الأقل. حدثت جميع الأحداث القلبية عند الأمهات المصابات بخلل وظيفي انقباضي معتدل أو شديد (يُعرَّف بأنه كسر البطين الأيسر و / أو الفئة الثالثة أو الرابعة و / أو حدث قلبي سابق. ارتبط وجود أي من عوامل الخطر الثلاثة هذه مع 64٪ خطر التعرض لأمراض القلب.

كان البقاء على قيد الحياة لمدة 16 شهرًا بدون أحداث لمجموعة فرعية من 18 امرأة حامل بنسبة مئوية أسوأ بكثير مقارنةً بعمر 18 والنساء غير الحوامل المصابات باعتلال عضلة القلب التوسعي (28 مقابل 83 بالمائة).

سبعة من 35 (20 في المائة) من حالات الحمل (باستثناء حمل واحد انتهى بالإجهاض المحرض) كانت معقدة بسبب جنين و / أو حديثي الولادة. كان معدل الأحداث الضائرة الوليدية الأعلى بين النساء مع عوامل الاختطار القلبية والتوليد.

يجب أن يخضع المرضى الذين يعانون من خلل وظيفي في البطين الأيسر المعروف أو المشتبه به إلى مخطط صدى القلب قبل الحمل ، أو في أقرب وقت ممكن بعد تأكيد الحمل ، لتحديد وظيفة البطين الأساسية. يجب عدم تشجيع الحمل إذا كان هناك انخفاض كبير في وظيفة البطين (جزء طرد <45 في المائة). من الأمور المثيرة للقلق ، أن النساء المصابات باعتلال عضلة القلب قبل الولادة وعادت وظيفة البطين الأيسر إلى طبيعتهن (≥ 50 بالمائة) ما زلن معرضات لخطر كبير للإصابة بالأمراض أثناء حالات الحمل اللاحقة.

قد يحتاج المرضى الذين يعانون من ضعف وظيفة البطين إلى تقييد النشاط والأدوية (مثل الديجوكسين ومدرات البول وموسعات الأوعية) والمراقبة الدقيقة أثناء المخاض والولادة لتجنب التحولات الكبيرة في الحجم.

الحمل بشكل عام جيد التحمل لدى النساء المصابات باعتلال عضلة القلب الضخامي. أظهرت دراسة من إيطاليا أن خطر الوفاة في المرضى الذين يعانون من اعتلال عضلة القلب الضخامي يزداد مقارنة بعموم السكان ، على الرغم من انخفاض معدل الوفيات المطلق. حدث التدهور السريري مع تطور قصور القلب الاحتقاني في 15 في المائة من المجموعة وكان مرتبطًا بوضعهم الوظيفي قبل الحمل.

مرض الشرايين التاجية CORONARY ARTERY DISEASE: 

مرض الشرايين التاجية – النساء اللواتي لديهن تاريخ سابق من احتشاء عضلة القلب أو التدخلات التاجية عن طريق الجلد أو جراحة مجازة الشريان التاجي أو مرض الشريان التاجي من عملية جهازية مثل التهاب الأوعية الدموية قد يفكرن في الحمل. قبل الحمل ، يجب تحديد الوظيفة الأساسية واختبار الإجهاد مفيد لاستبعاد نقص التروية النشط. يجب التوقف عن تناول الأدوية بما في ذلك العلاجات الخافضة للدهون ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين والعوامل المضادة للصفائح الدموية مثل كلوبيدوجريل. ومع ذلك ، فإن التوقف عن تناول الأدوية قد يؤثر بشكل سلبي على التدخلات التاجية السابقة وعلى ملامح الدهون أثناء الحمل ، خاصة عند الشابات اللاتي يعانين من مشاكل عائلية في الدهون.

احتشاء عضلة القلب MYOCARDIAL INFARCTION:

احتشاء عضلة القلب – احتشاء عضلة القلب الحاد هو حدث نادر في الحمل وبعض النساء المصابات باحتشاء سابق يصبحن حوامل.

متلقي زراعة القلب HEART TRANSPLANT RECIPIENTS:

متلقي زراعة القلب – تم الإبلاغ عن حالات حمل ناجحة في متلقي زراعة القلب. تتطلب إدارة الأدوية مثل السيكلوسبورين والأدوية الخافضة للضغط خبرة خدمة زرع.

اللانظميات ARRHYTHMIAS:

يمكن أن يكون عدم انتظام ضربات القلب واضطرابات التوصيل مبكرة أو تنشأ أثناء الحمل وقد تتفاقم بسببها. تشمل العوامل المحتملة في الحمل التي يمكن أن تعزز عدم انتظام ضربات القلب حالة فرط الديناميكية (ارتفاع النتاج القلبي ، زيادة الانقباض) ، البيئة الهرمونية المتغيرة ، وأمراض القلب الكامنة.

أظهرت دراسة أن تكرار عدم انتظام ضربات القلب عند النساء المصابات باضطرابات نظم سابقة أمر شائع وأن تكرار عدم انتظام ضربات القلب يزيد من خطر حدوث مضاعفات جنينية سلبية.

إدارة العمل والولادة – تقريبًا يمكن لجميع جرافيداس المصابة بأمراض القلب أن تتوقع محاولة الولادة المهبلية لأنها تشكل مخاطر قلبية أقل من الولادة القيصرية.

يجب السماح للنساء الحوامل المصابات بمرض قلبي مكتسب والذين يعتبرون طبيعيين من الناحية الوظيفية بالدخول في المخاض بشكل عفوي ومع ذلك ، إذا كانت هناك أي مخاوف بشأن الكفاية الوظيفية للقلب والدورة الدموية ، فيجب تحفيز المخاض في ظل ظروف خاضعة للرقابة. يتم تحديد توقيت الحث بشكل فردي ، مع الأخذ في الاعتبار الحالة القلبية للحامل ، وتحفيز عنق الرحم ، ونضج رئة الجنين. يجب تجنب التحريض الطويل للمرأة ذات عنق الرحم غير المواتي. من الناحية العملية ، قد يكون من المفيد التخطيط للاستقراء بحيث يتم التسليم خلال يوم العمل عندما تكون جميع خدمات المستشفى متاحة بسهولة.

التخدير / التسكين – يمكن استخدام المواد الأفيونية عن طريق الحقن العضلي أو الوريدي لتخفيف الألم والتخوف ، ولكنها ليست فعالة للغاية. التخدير فوق الجافية القطني فعال للغاية في السيطرة على آلام المخاض ويوصى به لأنه يقلل من ارتفاع النشاط الودي الناجم عن الألم ، ويقلل من الرغبة في الدفع ، ويوفر تخديرًا ممتازًا للإجراءات الجراحية. يجب أن يتم جرعات فوق الجافية ببطء مع التخدير الموضعي للحفاظ على ديناميكا الدم المستقرة وتدفق الدم المشيمي الرحمي الكافي حيث يمكن تقليل العائد الوريدي عن طريق التخدير. يجب مراقبة إعطاء السوائل في الوريد بعناية لتجنب الإفراط أو تحت الماء.

مراقبة الدورة الدموية – يتم مراقبة الضغط الشرياني الجهازي ومعدل ضربات القلب بشكل روتيني أثناء المخاض ؛ يتم استخدام قياس التأكسج النبضي والمراقبة المستمرة لتخطيط القلب حسب ما تتطلبه حالة المريض. لا ينبغي استخدام قسطرة لرصد الدورة الدموية بشكل روتيني.

طريقة الولادة – يجب حجز الولادة القيصرية لمؤشرات التوليد مثل الفشل في التقدم في المخاض أو المشيمة المنزاحة أو عدم تحمل الجنين للمخاض. تشمل المخاوف بشأن الولادة القيصرية ما يلي:

التخدير العام ، إذا لزم الأمر ، ينطوي على خطر عدم استقرار الدورة الدموية المرتبط بالتنبيب وعامل التخدير.

تكون الولادة القيصرية مصحوبة بفقدان دم يبلغ ضعف ما هو عليه في الولادة المهبلية.

هناك مخاطر متزايدة للإصابة بعدوى الجرح والرحم.

التهاب الوريد الخثاري بعد العملية الجراحية أكثر شيوعًا بعد الولادة القيصرية.

خطر النزيف الجراحي بعد العملية الجراحية مرتفع في المرضى الذين يحتاجون إلى مضادات التخثر.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من أمراض قلبية معروفة ، يوصى باستشارة طبيب التوليد وطبيب التخدير وطبيب القلب قبل الولادة. بمجرد المخاض ، يجب أن توضع المرأة في وضعية استلقاء جانبي لتخفيف التقلبات الديناميكية الدموية المرتبطة بانقباضات الرحم الكبيرة ووضعية الاستلقاء. يجب أن يسمح طبيب التوليد لقوى المخاض أن تنزل رأس الجنين إلى العجان ، دون مساعدة من دفع الأم ، لتجنب الآثار غير المرغوب فيها للدورة الدموية لمناورة فالسالفا. يمكن بعد ذلك المساعدة في الولادة عن طريق ملقط منخفض أو الاستخراج بالمكنسة الكهربائية ، حسب الحاجة.

مراقبة الجنين – يحدث انخفاض في تدفق الدم في الرحم وتوصيل الأكسجين من المشيمة عادةً أثناء تقلصات الرحم ؛ ومع ذلك ، يتم تكييف الجنين لاستخراج ما يكفي من الأكسجين للحفاظ على صحة الجنين. مضاعفات المخاض (على سبيل المثال ، الانفصال ، انضغاط الحبل السري) أو عدم استقرار الدورة الدموية للأم قد يعرض الجنين لانخفاض الأوكسجين ويؤدي إلى حماض الجنين أو الموت. يكون الجنين المقيد النمو عرضة بشكل خاص لنقص الأكسجة أثناء المخاض. لهذا السبب ، يوصى بالمراقبة الإلكترونية المستمرة لمعدل ضربات قلب الجنين لتقييم رفاهية الجنين أثناء المخاض والسماح بالتدخل في الوقت المناسب في حالة حدوث أنماط معدل ضربات قلب الجنين غير المطمئنة.

الوقاية بالمضادات الحيوية :

رعاية ما بعد الولادة – بعد طرد المشيمة ، يقل النزيف عن طريق تدليك الرحم وإعطاء الأوكسيتوسين في الوريد. يجب ضخ الأوكسيتوسين ببطء (أقل من وحدتين / دقيقة) لتجنب التأثيرات الخافضة للضغط. تعتبر نظائر البروستاغلاندين خيارًا جيدًا في حالة حدوث نزيف ما بعد الولادة ، إلا إذا كانت الزيادة في ضغط الشريان الرئوي غير مرغوب فيها. يجب تجنب استخدام ميثيلرجونوفين في معظم المرضى بسبب المعدل المرتفع (> 10 بالمائة) لتضيق الأوعية وارتفاع الضغط الجهازي.

ترتبط الولادة بالتغيرات الديناميكية الدموية التي يمكن أن تؤدي إلى قصور القلب لدى النساء المصابات بأمراض القلب والأوعية الدموية الموجودة مسبقًا. ونتيجة لذلك ، فإن مراقبة الدورة الدموية للأم مضمونة لمدة 12 إلى 24 ساعة بعد الولادة.

بالنسبة للمرضى الذين يحتاجون إلى الراحة في الفراش لفترات طويلة ، فإن العناية الدقيقة بالساق وجوارب الدعم المرنة والتمشي المبكر هي تدابير وقائية مهمة تقلل من خطر الإصابة بالجلطات الدموية بعد الولادة.