أدواء الليشمانيات leishmaniasis

أدواء الليشمانيات leishmaniasis

يتكون داء الليشمانيات من مجموعة من الأمراض المنقولة بالنواقل التي تسببها مجموعة غير متجانسة من الأوالي التي تنتمي إلى جنس الليشمانيا. ينتقل عن طريق  ذبابة الرمل.
تتراوح المظاهر السريرية من القرح الجلدية إلى الأمراض الجهازية المتعددة الأعضاء.:

عدوى الليشمانيا متوطنة في بؤر متناثرة في أكثر من 98 دولة في 5 قارات .
على الصعيد العالمي ، يقدر معدل الإصابة السنوي بداء الليشمانيات الجلدي (CL) بنحو 0.7 إلى 1.2 مليون حالة جديدة في السنة.
تم الإبلاغ عن 75 في المائة تقريبًا من CL من 10 دول: أفغانستان والجزائر والبرازيل وكولومبيا وكوستاريكا وإثيوبيا وجمهورية إيران الإسلامية وشمال السودان وبيرو والجمهورية العربية السورية .

ارتبط ما لا يقل عن 23 نوعًا من الليشمانيا بالعدوى البشرية .
بشكل عام ، ينتقل داء الليشمانيات عن طريق لدغة ذبابة رملية مصابة إلى خزانات الثدييات (عادة القوارض ، الكسلان ، الجرابيات ، أو الكلاب البرية أو المنزلية) .
يصاب البشر بالصدفة عندما يدخلون المناطق الموبوءة.        

ينجم داء الليشمانيا عن خمج طفيلي سببه طفيلي وحيد الخلية من الأوالي ينتمي إلى عائلة المثقبيات، يعيش في الخلايا البالعة وخلايا الجهاز الشبكي البطاني في الفقاريات.

يوجد في العالم نحو 18 مليون إصابة، كما يسجل نحو مليون ونصف مليون إصابة سنوياً، إضافة إلى حدوث نحو 75 ألف حالة وفاة سنوياً من جراء الإصابة بالليشمانيا الحشوية.

 Sand fly vectors: نواقل ذبابة الرمل:

العامل الناقل ومستودع طفيلي الليشمانيا:

العامل الناقل حشرة صغيرة تدعي ذبابة الرمل sand fly، تنتمي إلى جنس الفواصد وذلك في العالم القديم، أو تنتمي إلى نوع اللوتزوميا lutzomyia في العالم الجديد. وتقوم بنقل الطفيلي من الحيوانات البرية أو الإنسان.

تعيش الفواصد في المناطق الحارة والمعتدلة وفي الصحاري والغابات وتمتص دم الأثوياء التي تشكل مستودعات طفيلي الليشمانيا (الإنسان المصاب والجرابيع والكلاب والثعالب).
وحين تتغذى الحشرة بدم الخازن تبتلع الطفيلي بشكله اللاسوطي amastigote الذي يتحول إلى الشكل المسوط في أمعاء الطفيلي ثم تهاجر الطفيليات إلى الغدد اللعابية لهذه الفواصد وعندما يلدغ الفاصد الحامل الإنسان السليم وخاصة في المناطق المكشوفة من الجسم فإن ما بين 100-200 طفيلي مسوط تخترق الجلد عادة لتتحول خلال 24 ساعة إلى طفيليات مسوطة قادرة على غزو أنسجة الثوي، وتحدث عملية مناعية متواسطة الخلايا في الملدوغ تؤدي إلى داء الليشمانيا.

CLINICAL MANIFESTATIONS: الاعراض

تقسم أدواء الليشمانيا سريرياً إلى أربعة أنواع: الليشمانيا الجلدية، والليشمانيا الجلدية المنتشرة، والليشمانيا المخاطية الجلدية، والليشمانيا الحشوية.

1- الليشمانيا الجلدية cutaneous leishmaniasis :

لها أسماء محلية عديدة: حبة حلب وحبة بغداد ودمل الشرق… ومن العوامل المسببة لهذا النوع من الليشمانيا: طفيلي الليشمانيا الكبيرة l.major، والليشمانيا المدارية l.tropica، والليشمانيا الأثيوبية l.aethiopica والليشمانيا الطفلية l.infantum.

أ- الليشمانيا الجلدية بطفيلي الليشمانية الكبيرة: 
وتسمى الشكل الرطب أو الريفي، وعامله الناقل نوع من الفواصد يسمى فاصدة باباتازي phlebotomus papatasi، أما مستودعات الطفيلي فهي الجرابيع والقوارض. تشاهد الإصابة في آسيا وإفريقيا وأوربا في المناطق المدارية وتحت المدارية والشرق الأوسط. بعد فترة حضانة تراوح بين 1 و4 أسابيع ووسطياً أقل من شهرين يظهر اندفاع حمامي حطاطي واحد أو أكثر ولاسيما على المناطق المكشوفة من الجسم كالوجه واليدين ونادراً ما يصيب الجذع، ويعف دوماً عن إصابة الراحتين والأخمصين والفروة، وقد يصاب صيوان الأذن وذروة الأنف والشفة السفلى والجفن العلوي، وبعد مرور عدة أسابيع تأخذ هذه الاندفاعات بالاتساع لتصل أقطارها إلى 4-6 سم، وتتشكل في مركز الآفات جلبة تغطي قرحة وإذا ما نزعت هذه الجلبة بدت على وجهها الباطن استطالات خيطية بطول 2-4 ملم غائرة بين الذرا الحليمية لذلك سميت هذه الجلبة الجلبة المنقطة أو المسمّرة.
ويبدو تحت الجلبة تقرح سطحي ذو قعر محبب ومغطى بمادة قيحية مدماة تتكثف لتشكل جلبة جديدة، أما محيط الآفة فيكون وذمياً حمامياً أحمر فاتحاً، وقد توجد أحياناً حطاطات صغيرة تابعة حول الآفة الأولية.
تتميز هذه الآفة بكونها غير مؤلمة، وتشفى عادة خلال 6 أشهر مخلفة مكانها ندبة ولكنها قد تبقى أحياناً فعالة أكثر من 24 شهراً.

ب- الليشمانيا الجلدية بطفيلي الليشمانيا المدارية:
 وهي المسببة للشكل الجاف المدائني، دور حضانة هذا النوع من الليشمانيا أكثر من شهرين (2-8 أشهر)، ومستودعها الإنسان على نحو رئيس، والجرذان على نحو أقل.
وتشاهد الإصابة في جنوبي أوربا وجمهوريات الاتحاد السوڤييتي السابق والشرق الأوسط.

تبدأ الإصابة بظهور حطاطة حمامية صغيرة غير مؤلمة تتحول إلى عقيدة حمامية بنفسجية، يبلغ قطرها 1-2سم، وذلك خلال 6 أشهر وتغطيها جلبة مسمارية شديدة العلوق، تشفى عادة بعد نحو سنة مخلفة ندبة ضمورية، ولوحظ أن الإصابة بالشكل الجاف تميل لأن تكون وحيدة يرافقها التهاب شديد يتطلب شفاؤها زمناً كبيراً وهي معندة على المعالجة إضافة إلى احتمال حدوث النكس.
الشكل النموذجي للشكل الجاف هو الشكل الدملي القشري لكنه يبدو بأشكالٍ غير نموذجية مثل الشكل الصدفي والفيلي والثؤلولي والمرتشح والحمامي والعليقي.

ج- الليشمانيا الجلدية بالليشمانيا الطفلية: 
يوجد هذا النوع في بلدان حوض البحر الأبيض المتوسط ولاسيما في جنوبي أوربا (اليونان وإسبانيا وإيطاليا) وشمالي إفريقيا.

سريرياً: تشبه هذه الآفات الإصابات الناجمة عن الليشمانيا الكبيرة لكن فترة حضانتها أقل، ومستودع الإصابة هو الكلاب على الخصوص، وإصابة الأطفال بهذا الشكل قد تؤدي إلى إصابة حشوية.

د- الليشمانيا الجلدية بطفيلي الليشمانيا الإثيوبية:
 تنتشر الإصابة بها في كينيا، والسودان وإثيوبيا. وتتصف آفاتها بشدة الالتهاب ترافقها سواتل تتوضع جانب الآفة الأساسية التي تصيب الجلد وأغشية الشفتين المخاطية، وتشبه إلى حد معين الليشمانيا المنتشرة، ويستغرق شفاء الإصابة عدة سنوات.

الليشمانيا الموضعة الناكسة:
 هي إحدى مضاعفات الإصابة بالليشمانيا المدارية وتتظاهر باندفاعات جديدة مكان ندبة اندفاع قديم أو جديد أو حولها. تكون هذه الآفات بشكل حطاطات أو درنات صغيرة قاسية مصفرة أو بنية مكسوة بوسوف رمادية، وتبدي بالضغط الزجاجي علي سطحها علامة هلامة التفاح (الشكل الذأباني) وقد تتقرح اندفاعاتها، وتستمر هذه الآفات مدة سنوات طويلة، وهي معندة على المعالجة.

2- الليشمانيا الجلدية المنتشرة diffuse :

تعزى إلى طفيلي الليشمانيا الإثيوبية. يشاهد هذا النوع من الليشمانيا في السودان وإثيوبيا وكينيا وڤنزويلا.

تبدأ الإصابة بعقيدة واحدة أو لويحة على المناطق المكشوفة، ثم تظهر اندفاعات بعيدة، يزداد عددها ويكبر حجمها بالتدريج لتصيب جميع أنحاء الجسم تقريباً، أما الأغشية المخاطية والأعضاء الحشوية فلا تصاب، ويختلف سير هذه الإصابات من حالة إلى أخرى وعموماً يسير هذا النوع من الليشمانيا سيراً مزمناً نحو الأسوأ كما تكون معندة على المعالجات، ويرى الباحثون أن هذا الشكل قد يكون سببه عوزاً مناعياً في المضيف.

التشخيص التفريقي للليشمانيا الجلدية:
يفرق بين الليشمانيا الجلدية وبين الدمامل والقوباء والذئبة الحمامية والسرطانة قاعدية الخلايا، وأما الأشكال المزمنة منها فيفرق بينها وبين الذئبة الدرنية والجذام الدرني، ويفرق بين الأشكال القرحية وبين قرحات السرطانة قاعدية الخلايا القارضة، واللمفومات الجلدية وأورام الخباثات الجلدية الأخرى.

3- الليشمانيا الجلدية المخاطية mucocutaneous  :

توجد في أمريكا الجنوبية وعاملها المسبب الليشمانيا البرازيلية أو المكسيكية.
أما الناقل فهو من نوع اللوتزميا وهو يختلف عن ناقل العالم القديم.

الوبائيات:
يسود هذا الشكل في الأرياف ومناطق الغابات في أمريكا اللاتينية ولاسيما في البرازيل والبيرو وڤنزويلا، حضانته وسطياً 2-3 أشهر.

الأعراض السريرية:
يصيب هذا الشكل على نحو خاص الأنف والبلعوم والحنجرة، وغالباً ما تبدأ الإصابة بتشكل قرحة على الأنف في مكان اللدغ مغطاة بجلبة جافة لا تلبث أن تمتد وتصيب غضروف الأنف، كما تؤثر تأثيراً مخرباً وجادعاً بانهيار الجسر الأنفي مما يصبح معه شكل الأنف كشكل منقار الببغاء أو أنف الجمل (الشكل 2).

يرافق هذه الإصابة انسداد الأنف ونزوف متكررة، وتمتد إلى الشفتين حيث يصاب الغشاء الباطني للفم (شراع الحنك واللهاة واللوزتين واللسان)، ثم ما يلبث أن يصاب البلعوم والحنجرة مخلفاً آفات جادعة، وتصبح الإصابة مهددة للحياة ولاسيما حين يرافقها خمج ثانوي.
وتراوح الفترة الزمنية بين بدء الإصابة وحدوث المضاعفات ما بين 3 و10 سنوات.

يعتمد التشخيص على الموجودات السريرية وذلك لصعوبة كشف الطفيلي في الآفات.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS : بينها وبين الإفرنجي والسل والجذام والصلبوم الأنفي.

4- الليشمانيا الحشوية visceral  :

يسمى هذا النوع أيضاً الحمى السوداء kala azar، ومناطق الإصابة به الهند والصين والمنطقة الجنوبية من الاتحاد السوڤييتي السابق وأمريكا اللاتينية وإفريقيا وحوض المتوسط.

العامل المسبب:

> الليشمانيا الدونوفانية L. donovani في إفريقيا والهند.

> الليشمانيا الطفلية في حوض البحر الأبيض المتوسط.

> الليشمانيا الشاجاستية L. chagasi في أمريكا الجنوبية.

المستودعات: 
الرجل المصاب هو الثوي المصاب بالمرض في إفريقيا والهند، أما في آسيا الوسطى فالثوي المصاب هو ابن آوى وهو في أمريكا الجنوبية الكلاب.

تراوح فترة الحضانة بين شهر وأربعة أشهر من حدوث اللدغ، وتحدث بعدها حمى متقطعة وضخامة كبدية وطحالية وشذوذ عناصر الدم (ندرة المحببات وفقر الدم وقلة الصفيحات) يرافقها نقص الوزن والرعاف وظهور الفرفرية. وتظهر بقع مصطبغة على الوجه مكان الجبهة والصدغ وحول الفم وفي الساقين ومنتصف البطن وقد تظهر أحياناً اندفاعات جلدية تشبه اندفاعات الليشمانيا الجلدية.

وتصاب الأعضاء الداخلية بالليشمانيا كالكبد، والطحال ونقي العظم والعقد اللمفية، وإذا أهمل المريض أو لم يعالج فقد ينتهي الأمر بالوفاة خلال سنتين من بدء الإصابة.

الليشمانيا الجلدية التالية لليشمانيا الحشوية:
 يحدث هذا الشكل الخاص من الداء خلال تلقي المعالجة أو بعد المعالجة مباشرة ويحدث أحياناً بعد سنتين من المعالجة. ويتظاهر سريرياً ببقع قاصرة الصباغ موضعة على الوجه والذراعين والجذع إضافة إلى اندفاعات حطاطية ثؤلولية الشكل تبدي نسيجياً تشكلاً درنياً، وقد يوجد طفيلي الليشمانيا في هذه الاندفاعات.

DIAGNOSIS  :التشخيص

أ- تحري الليشمانيا المباشر: 
وهي طريقة سريعة وسهلة وزهيدة التكلفة، وتتم بأخذ عينة من محيط الآفة بوساطة إبرة ثم تلون بمحلول غيمزا Giemsa بعد فرشها على صفيحة زجاجية، ثم تفحص تحت المجهر لتحري الطفيلي وغالباً ما تكون النتائج إيجابية في الأشكال الحادة، ولكن سلبية هذا الاختبار لا تنفي الإصابة ولاسيما في الآفات المزمنة.

ب- الزرع: يجرى لتأكيد التشخيص على وسط NNN أو وسط شنايدر.

ج- الخزعة الجلدية:
 يلاحظ في الشكل الحاد ضمور بشروي وتقرح أو فرط تصنع ورشاحة التهابية أدمية مؤلفة من ناسجات ولمفاويات وعدلات وخلايا بلازمية، وقد يشاهد الطفيلي داخل هيولى البالعات الكبيرة.
أما في الشكل المزمن فيشاهد ورم حبيبي (حبيبوم) درني مع خلايا لمفية وبلازمية محيطية وتقل مشاهدة الطفيلي عادة.

د- اختبار الليشمانين الجلدي (اختبار ليشمانين /مونتنجرو/ دونوفان)، ويجرى بحقن الجلد 1.5ملم من معلق يحتوي مستضدات الطفيلي المسوط المقتول، وتقرأ النتيجة خلال 48-72 ساعة وحدوث التهاب أو صلابة أكثر من 1سم يشير إلى إيجابية الاختبار.

هـ- اختبار التألق المناعي غير المباشر.

و- المقايسة المناعية ELISA.

ز- تفاعل سلسلة البوليميراز PCR.

ح- تثبيت المتممة أو التألق المناعي في حالة الليشمانيا الحشوية.

ط- بزل عصارة الطحال أو الكبد أو نقي العظم وزرعها في وسط NNN في حالات الليشمانيا الحشوية.

Treatment: العلاج

تشفى الآفات الجلدية من دون معالجة وعلى نحو تلقائي مخلفة ندبات مشوهة وذلك بنحو سنة وسطياً.
وتقوم المعالجة الموضعية على:

أ- حقن أملاح الانتيموان الخماسية كالجلوكانتيم والبنتوستام (1-2ملم) ضمن الآفة مع تكرار الحقن أسبوعياً مدة 6 أسابيع.

ب- حقن مضادات الملاريا كالميباكرين (1-2% في 10% في محلول ملحي ضمن الآفة).

جـ- المعالجة القرية كالازوت السائل أو الثلج الفحمي.

د- مراهم موضعية كالبارومومايسين paromomycin أو مرهم إيميكمود imiquimod.

هـ- الليزر Co2.

و- الاستئصال الجراحي.

أما المعالجة الجهازية فهي:

أ- أملاح الأنتموان وهي المعالجة المنتخبة ومنها:

> الجلوكانتيم ويعطى حقناً عضلياً (50-60 ملغ/كغ) مدة 20 يوماً.

> البنتوستام ويعطى حقناً عضلياً (20ملغ/كغ) مدة 20 يوماً، ومن مضادات استطباب أملاح الأنتموان الآفات القلبية والكلوية والكبدية.

ب- مضادات الملاريا: مثل الكلوروكين250ملغ مرتين يومياً مدة يومين وبعدها 250ملغ مرة واحدة مدة 2-3 أسابيع.

جـ- السيكلوغنيل باموات حقنة عضلية 350ملغ تعاد بعد شهر إلى ثلاثة أشهر.

د- مضادات الفطور: منها كيتوكونازول 200-400ملغ يومياً، وايتروكينازول 200ملغ يومياً لعدة أسابيع.

هـ- مضادات التدرن: ريفامبيسين 600ملغ، مونومايسين 100-500 ألف وحدة كل 12 ساعة مدة 10-14 يوماً.

و- الالوبيرونول 300ملغ باليوم مدة 20 يوماً.

أما الإصابة بالليشمانيا الحشوية فتعالج بحقن أملاح الأنتموان مدة 21-30 يوماً، وحين إخفاق المعالجة يعطى الامفوتريسن ب.

تعتمد الوقاية على النوم تحت الكلَّة (الناموسية) ورش المبيدات الحشرية في المناطق الموبوءة بالفاصدات، والأبحاث مازالت مستمرة لإيجاد علاجات ناجعة ولقاحات من أجل الوقاية.

CONTROL:مراقبة:

 – تعتمد السيطرة على الليشمانيا  على نهجين رئيسيين: مكافحة ناقلات الأمراض لتقليل لدغات ذبابة الرمل بين البشر ، وإدارة البشر والحيوانات المصابة لتقليل خزان العدوى.

Vector control   – تشمل طرق مكافحة النواقل رش المبيدات الحشرية المتبقية في الأماكن المغلقة (IRS) ، والناموسيات المعالجة بالمبيدات الحشرية (ITNs) ، والتطبيقات الأخرى للمبيدات الحشرية أو المواد الطاردة لتقليل عض ذبابة الرمل.

للحد من لدغة ذبابة الرمل داخل المساكن البشرية ، قد يكون رش المبيدات الحشرية المتبقية داخل المباني (IRS) كل ستة أشهر تدخلاً فعالًا على الرغم من أنه مكلف بسبب البنية التحتية والمعدات والتدريب المطلوب.
مطلوب الإشراف المناسب لضمان الاستخدام المناسب للمواد ومنع تحويل التطبيقات الزراعية. 

يمكن أن تكون الناموسيات المعالجة بالمبيدات الحشرية فعالة للغاية في مناطق مثل جنوب آسيا حيث تكون فترة الذروة لنشاط النواقل متأخرة في المساء .
قد تكون الناموسيات المعالجة بالمبيدات الحشرية طويلة الأمد فعالة على الرغم من أن متانة فعاليتها في الظروف الميدانية في المناطق التي يتوطن فيها . 

يُنصح باستخدام ملابس طاردة للحشرات ومعالجة بالمبيدات الحشرية للمسافرين ولكن بشكل عام لا يعد تدخلًا روتينيًا عمليًا لسكان المناطق الموبوءة. 

Reservoir hosts – التشخيص السريع والعلاج الفعال  لالليشمانيا البشرية المنشأ يساعد على تقليل الخزان البشري للعدوى.